7.1. КОНТРОЛЬ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

(Адаптовано з настанови, заснованої на доказах, з використанням Національної модельної настанови з процесу долікарняної допомоги).

Пов’язані назви

Астма, обструкція верхніх дихальних шляхів, респіраторний дистрес, дихальна недостатність, гіпоксемія, гіпоксія, гіповентиляція, аспірація сторонніх тіл, круп, стридор, трахеіт, епіглотит.

Мета надання допомоги

1. Проведення ефективної вентиляції та кисневої терапії.
2. Розпізнавання та лікування дихальних розладів.
3. Швидке та безпечне проведення необхідних втручань у пацієнтів, які потребують підтримки дихання.
4. Вчасне виявлення складних дихальних шляхів.

Опис пацієнта

Критерії включення

1. Діти та дорослі з ознаками вираженого респіраторного дистресу/дихальної недостатності.
2. Пацієнти з ознаками гіпоксемії або гіповентиляції.

Критерії виключення

1. Пацієнти з трахеостомою.
2. Пацієнти на штучній вентиляції.
3. Новонароджені діти.
4. Пацієнти, у яких адекватна вентиляція або оксигенація забезпечується через кисневу терапію з використанням простої назальної канюлі або дихальної маски.

Надання допомоги пацієнтам

Оцінка стану

1. Анамнез – оцініть:

а) час появи симптомів;
б) пов’язані симптоми;
в) в анамнезі наявність астми або інших розладів дихання;
г) задихання або інші ознаки обструкції верхніх дихальних шляхів;
ґ) попередні травми.

2. Фізикальне обстеження – оцініть:

а) задишка;
б) патологічна ЧД та/або характер дихання;
в) використання додаткових м’язів в акті дихання;
г) якість газообміну, включно з глибиною та якістю дихальних шумів;
ґ) свист, сухі хрипи, хрипи або стридор;
д) кашель;
е) патологічний колір шкіри (ціаноз або блідість);
є) порушення психічного стану;
ж) ознаки гіпоксемії;
з) ознаки складних дихальних шляхів (коротка щелепа або обмежена тяга щелепи, малий тиреоментарний простір, обструкція верхніх дихальних шляхів, великий язик, надмірна вага, великі мигдалики, широка і коротка шия, черепнолицеві аномалії, надмірний волосяний покрив на обличчі).

Лікування та втручання

1. Неінвазивні методи вентиляції:

a) підтримка прохідності дихальних шляхів та проведення кисневої терапії для досягнення сатурації на рівні 94-98%;
б) при вираженій дихальній недостатності або ризику зупинки дихання, застосуйте вентиляцію з використанням постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (ППТД), двухфазного постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (ДППТД), інтермітуючого позитивного тиску (ІПТ), назальної канюлі високого потоку (НКВП) та/або двофазної назальної канюлі з постійний позитивним тиском;
в) при дихальній недостатності або зупинці дихання проводьте вентиляцію мішком АМБУ. Вентиляція за участі двох фахівців системи ЕМД є більш ефективною, ніж за участі одного фахівця і відтак має проводитися за наявності додаткових фахівців системи ЕМД на місці події.

2. Оро- та назо- фарингеальні повітроводи – застосовуйте (одночасно або по одному) для підвищення ефективності вентиляції мішком АМБУ, особливо якщо у пацієнта є порушення свідомості.

3. Надгортанні дихальні пристрої або позаглоткові пристрої: Розгляньте використання надгортанних дихальних пристроїв або позаглоткових пристроїв, якщо мішок АМБУ неефективний у підтримці оксигенації та/або вентиляції.

4. Ендотрахеальна інтубація:

а) коли неінвазивні методи (мішок АМБУ, надгортанні дихальні пристрої або позаглоткові пристрої) неефективні, проведіть ендотрахеальну інтубацію для підтримки оксигенації та/або вентиляції;
б) іншими показаннями є потенційна обструкція дихальних шляхів, сильні опіки, множинні травми, порушення свідомості або втрата нормального захисного рефлексу дихальних шляхів;
в) слідкуйте за клінічними ознаками, пульсоксиметрією, серцевим ритмом, АТ та капнографією після інтубації;
г) відео ларингоскопія може підвищити шанси на успішну інтубацію і має застосовуватись за її наявності. Використовуйте буж у разі: якщо відео ларингоскопія недоступна або, якщо немає можливості чіткої візуалізації голосових зв’язок прямою ларингоскопією.

5. Пост-інтубаційний контроль пацієнта.

5.1. Підтвердіть правильність постановки ендотрахеальної трубки/надгортанних пристроїв шляхом оцінки показників капнографії, відсутності звуків у шлунку, а також наявності дихання білатерально.

5.2. Постійно слідкуйте за показниками капнографа під час лікування та транспортування.

5.3. Контролюйте вручну фіксацію інтубаційної трубки,п оки вона не буде зафіксована пластирем, бинтом або спеціальним фіксуючим пристроєм:

а) зверніть увагу на маркування на трубці, які як правило знаходяться на лінії ясен пацієнта, завдяки ним можна виявити її рух/дислокацію;
б) іммобілізація шийного відділу та/або застосування шийного комірця може обмежити рух шиї та знизити ризик дислокації трубки.

5.4. Роздуйте манжету ендотрахеальної трубки мінімальною кількістю повітря для герметизації дихальних шляхів – спеціальний манометр на манжеті ендотрахеальної трубки можна використовувати для виміру та регулювання тиску в манжеті, рекомендований тиск – 20 см Н2О.

5.5. Вентиляція:

а) дихальний об’єм:

• • • • вентилюйте з мінімальним об’ємом, який забезпечує підняття грудної клітки, приблизно 7 мг/кг при ідеальній вазі тіла;
      • надмірна вентиляція може мати негативні наслідки;

б) частота:

• • • • дорослі: 10-12 дих/хв;
      • діти: 20 дих/хв;
      • немовлята: 30 дих/хв;

в) постійний моніторинг СО2 на видиху для підтримки показника на рівні 35-40 мм.рт.ст. – при травмі голови з ознаками грижі (одностороння розширена зіниця або децеребраційна поза), помірно гіпервентилюйте до ETCO2 30 мм.рт.ст.

5.6. Розгляньте седацію із застосуванням седативних або опіоїдних препаратів, якщо вони збуджені.

6. Шлункова декомпресія може покращити вентиляція та сатурацію, тому її необхідно проводити у разі очевидного роздуття шлунка.

7. Якщо не вдається забезпечити адекватну вентиляцію та/або оксигенацію наведеними вище методами, рятувальник має провести конікотомію, якщо ризик смерті внаслідок відсутності контролю дихальних шляхів вищий, ніж ризик ускладнень процедури.

8. Доставте пацієнта до найближчого приймального відділення для стабілізації прохідності дихальних шляхів у разі, якщо неможливо вирішити проблему зупинки дихання на долікарняному етапі.

Безпека пацієнта

1. Уникайте надмірного тиску або об’єму під час застосування мішка АМБУ.
2. Не виконуйте ендотрахеальну інтубацію до тих пір, поки неінвазивні методи контролю працюють, оскільки це може бути пов’язано з ризиком травмування гортані під час інтубацїї, додатковим травмуванням шийного відділу хребта, неправильним розташуванням ендотрахеальної трубки (в правому бронху або шлунку) або сторонніми ефектами від седації, особливо у дітей.
3. У разі успішного введення надгортанних пристроїв та виконання інтубації, обструкція або зміщення трубки може мати фатальні наслідки для пацієнта.
   Трубки повинні фіксуватись за допомогою комерційних спеціальних приладів або пластиру
4. Фахівці, які не мають достатніх навиків у проведення швидкої послідовної індукції при інтубації, не повинні виконувати дану процедуру на дітях оскільки втрата контролю дихальних шляхів може спричинити ускладнення.
   Швидка послідовна індукція при інтубації має виконуватись спеціально навченими спеціалістами, які проходили поглиблене навчання та заходи забезпечення якості.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. У порівнянні з веденням дорослих із зупинкою серця, парамедики рідше використають ендотрахеальну інтубацію у дітей з зупинкою кровообігу. Окрім цього, вірогідність неуспішної інтубації дитини із зупинкою серця та такими ускладненнями як неправильне розташування ЕТ чи аспірацією в три рази вища, ніж у дорослих пацієнтів.

2. Використовуйте хвильову капнографію для визначення рівня СО2 на видиху (ЕТСО2). Це важливий допоміжний засіб моніторингу при дихальних розладах, дихальній недостатності та під час терапії з застосуванням постійного позитивного тиску. Даний пристрій повинен застосовуватись, як стандартний засіб перевірки правильності постановки надгортанних пристроїв, а також ендотрахеальної трубки.

3. ППТД, ДППТД, ІПТ, НКВП.
Протипоказанням для даних неінвазивних методів вентиляції є непереносимість пристрою, глибоке порушення свідомості, надмірна секреція, яка запобігає щільному приляганню маски/канюлі, нещодавня операція на шлунково-кишковому тракті та/або дихальних шляхах.

4. Мішок АМБУ:

а) правильно підібрана маска має закривати ніс та рот і забезпечувати щільне прилягання навколо щік та підборіддя;
б) вентиляційний об’єм має бути достатнім для підняття грудної клітки;
в) частота вентиляції:

• • • • під час СЛР частота має складати 10 дих/хв, тобто 1 дихання кожні 10 натискань (або 1 дихання кожні 6 секунд). У разі застосування надгортанних пристроїв або інтубації, в ідеалі вентиляція відбувається між двох натискань на грудну клітку;
      • у дорослих без зупинки серця вентиляція з частотою 12 дихань /хв.;
      • у дітей частота складає 20 дих/хв (тривалість вдоху та видоху 1 секунда з подальшою 2-секундною паузою.

5. Оротрахеальна інтубація:

a) розміри ендотрахеальної трубки;

б) глибина введення – (3) х (розмір ЕТ);
в) на додачу до преоксигенації, оксигенотерапія з використанням назальної канюлі може відтермінувати настання гіпоксії під час спроби інтубації;
г) вентиляція з ППТД після інтубаціії зменшує переднавантаження та може призвести до гіпотензії – застосуйте вазопресори для уникнення гіпотензії;
ґ) достатня увага має приділятися адекватній преоксигенації для уникнення постінтубаційної гіпоксії і подальшої зупинки серця;
д) правильна санація дихальних шляхів може підвищити шанси на успішне проведення інтубації з першої спроби;
е) підтвердіть успішність постановки з допомогою хвильового капнографу. Менш оптимальним методом перевірки є наявність білатерального підняття стінок грудної клітки, наявність білатерального дихання, підтримка адекватного рівня оксигенації. Зміна кольору на кольоровому капнографі є менш точною, ніж клінічна оцінка, а хвильовий капнограф є найбільш точним. Наявність запотівання всередині трубки не є надійним способом підтвердження правильності розташування. Візуалізація з допомогою відеоларингоскопії (за можливості) може сприяти підтвердженню правильності постановки у разі несправності капнографу або суперечливих даних на моніторі;
є) постійне навчання та практика є запорукою підтримки навичок. Це особливо стосується роботи з дітьми, оскільки інтубація дуже рідко проводиться фахівцями ЕМД на догоспітальному етапі;
ж) відеоларингоскопія, за наявності, може сприяти у проведенні ендотрахеальної інтубації.

6. У разі вираженої дихальної недостатності або зупинки дихання та потреби у потенційному проведенні професійного контролю дихальних шляхів необхідно відправляти на допомогу фахівців системи ЕМД з найвищим рівнем кваліфікації.

Відповідні результати оцінювання

1. Продовження огляду є критичним у разі встановлення допоміжного повітроводу.
2. Прогресуюче погіршення дихання або ознаки гіпоксемії можуть бути вторинними по відношенню до зміщення або обструкції повітроводу, пневмотораксу або несправності приладу.

Ключові елементи документації

1. Початкові життєві показники та результати фізикального обстеження.
2. Спроби втручань, включаючи втручання з контролю дихальних шляхів, розмір використовуваного обладнання та кількість спроб для досягнення успішного результату.
3. Подальші життєві показники та результати фізикального обстеження для виявлення змін після втручань.
4. Наявність під час інтубації гіпоксії, брадикардії, гіпотензії або зупинки серця.
5. Після інтубації задокументуйте значення ETCO2 і запишіть капнографічну хвилю відразу після інтубації, спектр життєво важливих ознак, коли пацієнт переміщується і під час переміщення пацієнта у відділенні ЕМД.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Відсоток фахівців системи ЕМД, які пройшли практичне навчання з контролю прохідності дихальних шляхів (на симуляціях або без симуляцій) протягом останніх 2 років.
2. ЧД та сатурація мають вимірюватись та заноситись у картку пацієнта.
3. Відсоток пацієнтів, у яких після інтубації було застосовано хвильовий капнограф для первинного підтвердження правильності постановки та подальшого моніторингу під час транспортування.
4. Відсоток пацієнтів, контроль дихальних шляхів яких по прибуттю до приймального відділення забезпечувався наступним: мішок АМБУ, надгортанні пристрої або ендотрахеальна інтубація.
5. Відсоток інтубованих пацієнтів, у яких на момент прибуття до відділення ЕМД правильно розташована ендотрахеальна трубка.
6. Вдала інтубація з першої спроби без наявності гіпоксії або гіпотензії.
7. Рівень виживання після прибуття до відділення ЕМД.