8.9. ДОПОМОГА ПРИ ТРАВМІ ХРЕБТА

(Адаптовано на основі доказів з використанням Національної модельної настанови з долікарняної допомоги на засадах доказової медицини).

Пов’язані назви

Відсутні.

Мета надання ЕМД

1. Визначення пацієнтів, яким необхідна іммобілізація при травмі хребта.
2. Мінімізація вторинного пошкодження хребта у пацієнтів, які мають або можуть мати нестабільну травму хребта.
3. Мінімізація травми шляхом застосування відповідних іммобілізаційних засобів.

Критерії включення

Травматичний механізм ураження.

Критерії виключення

Рекомендації відсутні.

Ведення пацієнта

Оцінка стану

1. Оцініть місце події для визначення механізму травми.
Механізм сам по собі не має визначати необхідність іммобілізації хребта – проте, певні механізми пов’язані з високим ризиком, а саме:

а) ДТП (включаючи авто, всюдиходи, снігоходи);
б) травми хребта внаслідок осьового навантаження;
в) падіння з висоти вище 3 метрів.

2. Огляньте пацієнта перед переміщенням для виявлення ознак, пов’язаних з травмою хребта. Зверніть увагу на:

а) стан свідомості;
б) неврологічні розлади;
в) біль або чутливість в спині;
г) будь-які ознаки інтоксикації;
ґ) інші тяжкі травми, особливо ті, що пов’язані з травмами тулуба.

Лікування та втручання

1. Використайте шийний комірець у разі наявності однієї або більше ознак:

а) пацієнт скаржиться на біль у шиї або спині;
б) будь-яка чутливість або біль у шиї чи спині по серединній лінії;
в) будь-які порушення психічного стану (включно зі збудженням);
г) будь-які неврологічні порушення;
ґ) ознаки алкогольної або наркотичної інтоксикації;
д) наявність інших серйозних (відволікаючих) травм;
е) кривошия у дітей;
є) відсутність адекватної комунікації, що заважає проведенню коректного огляду;
ж) у разі відсутності наведених вище ознак пацієнту можна не накладати шийний комірець.

2. При проникаючій травмі шиї пацієнт не потребує іммобілізації шийного відділу незалежно від наявності чи відсутності неврологічних симптомів. Внаслідок іммобілізації можна вчасно не помітити травму або порушення прохідності дихальних шляхів, відтак дані випадки пов’язуються з підвищеним рівнем смертності.

3. У разі потреби в евакуації:

а) з автомобіля: після застосування шийного комірця (в разі необхідності), діти у дитячих кріслах, дорослі повинні мати можливість самостійно евакуюватись. У разі якщо немовлята/новонароджені пристібнуті до сидіння завдяки спеціальним ременям, слід діставати дитину не розстібуючи кріплення;
б) інші ситуації, що вимагають вивільнення: довга дошка може бути використана для вивільнення, використовуючи техніку підйому та ковзання (а не техніку перекочування).

4. Видалення шолому:

а) якщо шолом необхідно зняти, рекомендується спочатку прибрати забрало, а потім вручну зняти шолом з паралельним підтриманням шиї у нейтральному положенні – пацієнт має лежати на землі, шия та плечі мають контролюватися шляхом підкладання рук, для того щоб утримувати нейтральне положення шийного відділу хребта;
б) доказів недостатньо для надання рекомендацій щодо інших видів зняття шоломів.

5. Не транспортуйте пацієнтів на довгих твердих дошках, окрім ситуацій наявності клінічних показань для цього. Прикладом такої ситуації є полегшення іммобілізації пацієнта з кількома травмами кінцівок або нестабільний стан, при якому переміщення пацієнта з дошки може призвести до відстрочення транспортування та/або подальшого надання допомоги. У таких ситуаціях дошки мають мати м’яку підкладку для попередження вторинних пошкоджень пацієнта.

6. Пацієнт повинен транспортуватись до найближчої відповідної лікарні (слід використовувати настанову «Польове сортування поранених пацієнтів» (Додаток 5).

7. Пацієнти з вираженим кіфозом або з анкілозуючим спондилоартритом можуть не переносити шийні комірці. Такі пацієнти повинні транспортуватись у комфортному положенні із застосуванням скручених у рулон рушників або мішечків з піском.

Безпека пацієнта

1. Пам’ятайте про потенційне порушення прохідності дихальних шляхів або аспірацію у іммобілізованих пацієнтів з нудотою/блюванням або з кровотечею в області обличчя/ротовій порожнині.
2. Надмірно туго зафіксовані ремені можуть обмежувати рухи грудної клітки та призвести до гіповентиляції.
3. Тривала іммобілізація на транспортувальній дошці може призвести до ішемічних травм тиску на шкіру.
4. Тривала іммобілізація на транспортувальній дошці може спричиняти виражений дискомфорт у пацієнта.
5. У дітей черевний тип дихання, тому фіксаційні ремені мають йти через грудну клітку та таз а не через живіт, якщо це можливо.
6. У дитини непропорційно велика голова по відношенню до тулуба. При закріпленні дитини на спинальній дошці, дошка повинна мати виїмку для голови або тіло повинне бути підвищене приблизно на 1-2 см, щоб розмістити більший розмір голови, і уникнути згинання шиї при іммобілізації.
7. Якщо вербальний контакт з пацієнтом відсутній або обмежений, уникайте втручань, що збільшують рухливість хребта.
8. Найкращим положенням для усіх пацієнтів з травмою спини є горизонтальне положення на спині. Є 3 ситуації, які потребують підняття узголів’я ліжка під кутом 30 градусів:

а) дихальна недостатність;
б) підозра на тяжку ЧМТ;
в) для сприяння зручності (комплаєнсу) пацієнта.

Корисна інформація для навчання

1. Доказів недостатньо для підтримки або спростування використання ручної стабілізації перед оцінкою хребта у разі можливої травми, коли пацієнт остерігається спонтанного руху голови/шиї. Рятувальники не повинні проводити ручну стабілізацію в такій ситуації, оскільки біль у пацієнта сам по собі обмежить рухи пацієнта, і примусове знерухомлення в цьому сценарії може невиправдано збільшувати дискомфорт і тривогу.
2. Деякі пацієнти з опорно-руховою нестабільністю можуть бути схильні до травм шийного відділу хребта. Проте, докази не підтверджують або спростовують, що цих пацієнтів слід лікувати інакше, ніж тих, які не мають цих станів. Ці пацієнти повинні проходити лікування відповідно настанови «Допомога при травмі хребта», як і інші пацієнти без цих станів.
3. Вік сам по собі не повинен бути вирішальним фактором при наданні допомоги на догоспітальному етапі при травмі хребта, проте потрібно враховувати можливості фізичного огляду з врахуванням віку пацієнта. Комунікаційний бар’єр з немовлятами/новонародженими або особами похилого віку з деменцією може порушувати здатність детально оглянути пацієнта.
4. Запобіжні заходи щодо хребта слід враховувати як при лікуванні, так і при профілактичній терапії. Пацієнти, які, ймовірно, отримають користь від іммобілізації, повинні отримати таке лікування.
5. Пацієнти, які малоймовірно отримають користь від іммобілізації, які мають низьку ймовірність пошкодження хребта, не повинні бути іммобілізовані.
6. Допускається у пацієнтів іммобілізація на каталці із застосуванням шийного комірця та фіксаційних ременів без довгої транспортувальної дошки.
7. Використовуйте спинальну дошку для переміщення пацієнтів, чиї травми обмежують пересування і у тих, хто відповідає критеріям застосування запобіжних заходів щодо хребта. Приберіть довгу транспортувальну дошку, як тільки це стане можливим.

Відповідні результати оцінювання

1. Стан свідомості.
2. Стандартний неврологічний огляд.
3. Ознаки інтоксикації.
4. Ознаки поєднаної травми з іншими тяжкими травмами.

Ключові елементи документації

1. Скарги на біль в шиї або хребті.

2. Біль у спині.

3. Стан свідомості/кількість балів за ШКГ.

4. Неврологічний огляд.

5. Ознаки інтоксикації.

6. Ознаки політравми.

7. Опис механізму травми.

8. Документуйте виміри пацієнта:

а) будь-які та всі перешкоди у наданні допомоги пацієнту;
б) психічний статус та неврологічну оцінку;
в) показники життєдіяльності щодо рівня реагування та ШКГ;
г) індикатори вживання алкоголю та наркотиків.

9. Вік пацієнта.

10. У разі якщо пацієнт неповнолітній: ім’я родичів/опікуна, їх контактні дані.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Відсоток пацієнтів з високою ймовірністю травми, враховуючи механізм травми та/або з ознаками або симптомами травми шийного відділу хребта, яким було одягнуто корсет для фіксації шийних хребців.
2. Відсоток пацієнтів з невідомим механізмом травми і яким було одягнуто корсет для фіксації шийних хребців (більш високий відсоток створює негативний аспект допомоги).
3. Відсоток травмованих пацієнтів, які транспортувалися на довгій транспортувальній дошці (мета – якомога менший показник).
4. Відсоток пацієнтів з травмою шийного відділу хребта або нестабільним переломом шийного відділу хребта, яким не було накладено шийний корсет.