Menu
1. Підтримка адекватного рівня перфузії.
2. Лікування, яке направлене на вирішення однієї з першопричин брадикардії:
а) гіпоксія; б) шок; в) атріовентрикулярна блокада другого або третього ступеня; г) вплив токсинів (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, фосфорорганічні сполуки, дигоксин); ґ) порушення електролітного балансу; д) гіпоглікемія; е) підвищений внутрішньочерепний тиск; є) інше.
1. Пульс нижче 60 ударів за хвилину та наявність одного з наведених симптомів (порушення свідомості, біль в грудній клітці чи за грудниною, ознаки серцевої недостатності, синкопе, шок, поблідніння, надмірне потовиділення або ознаки гемодинамічної нестабільності.
2. Основні ритми на ЕКГ, які класифікуються як брадикардія, включають наступні:
а) синусова брадикардія; б) атріовентрикулярна блокада 2-го ступеню:
в) атріовентрикулярна блокада 3-го ступеню; г) ритмічність шлуночкової екстрасистоли.
3. Нижче наведено додаткові критерії включення для неповнолітніх пацієнтів.
1. Контроль прохідності дихальних шляхів (за необхідності).
2. Проведення (за необхідності) кисневої терапії для досягнення показника сатурації в межах 94-98%.
3. Почніть моніторинг стану та ЕКГ в 12-відведеннях.
4. Забезпечення в/в доступу.
5. Перевірка рівня глюкози в крові і лікування гіпоглікемії згідно настанов «Гіпоглікемія» та «Гіперглікемія».
6. Розгляньте наступні методи терапії, якщо нестабільність гемодинаміки продовжується:
а) атропін 0,5 мг в/в з інтервалом в 3-5 хвилин (максимальна доза – 3 мг); б) вазопресори (у порядку переваги від кращих до гірших):
АБО
Підготуйте 10 мкг/мл розчин додаванням 1 мл 0,1мг/мл епінефрину до 9 мл до фізіологічного розчину, після чого введіть 10-20 мкг болюсно (1-2 мл) кожні 2 хвилини до підвищення середнього артеріального тиску вище 65 мм.рт.ст.
АБО
в) черезшкірна електрокардіостимуляція – при виконанні даної процедури пам’ятайте про використання седативних або знеболюючих препаратів.
1. Розпочніть натискання на грудну клітку, якщо пульс менше 60 і наявні ознаки недостатньої перфузії (порушення свідомості, гіпоксія, гіпотензія, слабкий пульс, подовжений час капілярного наповнення, ціаноз).
2. Контролюйте прохідність дихальних шляхів та виконуйте штучну вентиляцію з мінімальними перериваннями між натисканнями на грудну клітку з частотою 15:2 (у випадку, якщо наявний лише один рятувальник – 30:2).
3. Надайте додатковий кисень з метою досягнення показника сатурації в межах 94-98%.
4. Почніть моніторинг стану та виконайте ЕКГ в 12-відведеннях.
5. Забезпечте в/в доступ.
6. Перевірте рівень глюкози та лікуйте гіпоглікемію згідно з настановою «Гіпоглікемія».
7. Розгляньте наступні методи терапії, якщо брадикардія і симптоми або нестабільність гемодинаміки продовжуються:
а) епінефрин ударною дозою (розчинений у фізіологічному розчині). Підготуйте розчин 10 мкг/мл шляхом додавання 1 мл 0,1мг/мл епінефрину до 9 мл до фізіологічного розчину, після чого введіть 0,01 мг/кг болюсно (0,1 мл/кг) максимальною дозою в 10 мкг (1мл) кожні 3-5 хвилин до підвищення середнього артеріального тиску вище 65 мм.рт.ст.; б) також можливе застосування атропіну 0,01-0,02 мг/кг в/в з мінімальною дозою в 0,01 мг при підвищеному вагусному тонусі або холінергічному кризі та максимальній разовій дозі 0,5 мг (максимальна доза -3 мг); в) черезшкірна електрокардіостимуляція – при виконанні даної процедури пам’ятайте про використання седативних або знеболюючих препаратів; г) епінефрин також може застосовуватися при брадикардії та поганій перфузії, яка не поліпшується після надання додаткової оксигенотерапії.
Брадикардія, що викликана підвищеним вагусним тонусом або холінергічним кризом, є підставою для застосування атропіну.1. Виявте ознаки погіршення перфузії внутрішніх органів: біль у грудях, задишка, порушення свідомості, втрата свідомості та/або інші ознаки шоку/гіпотензії.
2. У пацієнтів, які перенесли трансплантацію серця, відсутня відповідь на введення атропіну.
3. Пам’ятайте про шкідливий ефект від передозування таких препаратів як бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, антидепресанти/блокатори натрієвих каналів, дигоксин, клонідин. Якщо є підозра на передозування, дійте згідно з настановами розділу «Токсини та навколишнє середовище».
4. Диференціальна діагностика включає: інфаркт міокарду, гіпоксію, збій роботи штучного електрокардіостимулятора, гіпотермію, синусову брадикардію, типову для спортсменів брадикардію, ЧМТ з підвищеним внутрішньочерепним тиском, інсульт, ушкодження спинного мозку, синдром слабкості синусового вузла, передозування, холінергічні речовини нервовопаралітичної дії.
5. Можлива наявність гіперкаліємії у пацієнтів із стійкою і вираженою брадикардією.
6. Брадикардія повинна лікуватись найменш інвазивними шляхами, з посиленням лікування лише за потреби:
а) при блокаді серця 3-го ступеня або денервації серця (як у випадку штучного електрокардіостимулятора) може бути відсутня реакція на атропін, і у таких випадках застосуйте хронотропні препарати (наприклад, допамін або епінефрин) або черезшкірну електрокардіостимуляцію; б) допамін не використовується у неповнолітніх пацієнтів; в) у випадку наростання гемодинамічної нестабільності одразу розпочніть черезшкірну електрокардіостимуляцію.
7. Пам’ятайте, що гострий коронарний синдром може бути причиною брадикардії у дорослих пацієнтів.
8. Під час розрахунку дози для пацієнтів дитячого віку доза повинна базуватись на вазі для пацієнтів без надмірної ваги і на ідеальній вазі для пацієнтів з надмірною вагою.
9. Попри те, що допамін часто рекомендують в якості ліків для симптоматичної брадикардії, згідно з останніми дослідженнями пацієнти з септичним або кардіогенним шоком, які отримали в якості лікування норепінефрин, мають нижчий рівень смертності, ніж пацієнти, які отримували допамін.
10. УВАГА: Норепінефрин теоретично може викликати рефлекторну брадикардію.