7.2. БРОНХОСПАЗМ (БРОНХІАЛЬНА АСТМА АБО ХОЗЛ)

(Адаптовано з настанови, заснованої на доказах, з використанням Національної модельної настанови з процесу долікарняної допомоги).

Пов’язані назви

Астма, респіраторний дистрес, хрип, дихальна недостатність, бронхоспазм, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), сальбутамол, небулайзер, інгалятор.

Мета надання допомоги

1. Усунення дихальної недостатності внаслідок бронхоспазму.
2. Оперативно виявити та провести втручання у пацієнтів, які потребують посилення терапії.
3. Проведення адекватної терапії завдяки диференціації інших причин дихальної недостатності.

Опис пацієнта

Критерії включення

Дихальна недостатність з хрипами та свистом у дітей 2 річного віку або старше, яка потенційно викликана бронхоспазмом внаслідок реактивного захворювання дихальних шляхів, астми або ХОЗЛ. Ці пацієнти можуть мати в анамнезі рецидив хрипів, які полегшувались при застосуванні бета-агоністів через небулайзер/інгалятор, таких як сальбутамол.

1. Симптоми/ознаки включають:

а) хрипи – наявність хрипу (свисту) під час видиху, який буде тривати до тих пір, поки буде потік повітря;
б) можуть мати ознаки респіраторної інфекції (гарячка. закладеність носа, кашель, біль у горлі);
в) може виникнути гострий початок після вдихання подразника.

2. Це включає:

а) загострення астми;
б) загострення ХОЗЛ;
в) хрипи внаслідок підозрюваної інфекції легень (наприклад – пневмонія, гострий бронхіт).

Критерії виключення

Дихальна недостатність внаслідок однієї з наведених нижче причин:

a) анафілаксія;
б) бронхіоліт (хрип у дітей молодше 2 років);
в) круп;
г) епіглотит;
ґ) аспірація сторонніх предметів;
д) занурення/утоплення;
е) застійна серцева недостатність;
є) травма.

Ведення пацієнта

Оцінка стану

1. Анамнез:

a) початок прояви симптомів;
б) одночасна наявність кількох симптомів (гарячка, кашель, ринорея, набряк губ/язика, висип, ускладнення дихання, аспірація сторонніх предметів);
в) типові тригери симптомів (сигаретний дим, зміна погоди, інфекція верхніх дихальних шляхів;
г) контакт з іншими хворими;
ґ) попереднє лікування;
д) інтубація в анамнезі;
е) кількість візитів до відділення невідкладних станів протягом останнього року;
є) кількість разів перебування у стаціонарі протягом останнього року;
ж) кількість разів перебування у відділенні інтенсивної терапії;
з) чи хворів хтось з родичів астмою, екземою або алергіями.

2. Обстеження:

a) повний спектр життєвих показників (температура, пульс, ЧД, АТ, сатурація) – форма хвиль капнографії є корисним доповненням і показує форму сигналу «плавника акули» в умовах обструктивної фізіології;
б) просвіт гортані (нормальний або звужений, пролонгована фаза видиху);
в) дихальні шуми (свист, тріскотіння, хрип, приглушені, чисті);
г) ознаки дихальної недостатності (кряхчання, роздування крил носа, ретракція, стридор);
ґ) неможливість говорити повними реченнями (ознака задихання);
д) колір шкіри (блідий, ціанотичний, нормальний);
е) стан свідомості (притомний, в,ялий, сонливий, непритомний);
є) ознаки респіраторного дистресу включають:

• • • • занепокоєність, страх, агресивність;
      • гіпоксія (сатурація <90%);
      • міжреберні/підреберні/надключичні ретракції;
      • роздування крил носа;
      • ціаноз.

Лікування та втручання

1. Моніторинг:

a) пульсоксиметрія та CO2 (ETCO2) кінцевого спокійного видиху повинні рутинно використовуватися як доповнення до інших форм респіраторного моніторингу;
б) зніміть ЕКГ, якщо відсутнє покращення після лікування дихальної недостатності.

2. Дихальні шляхи:

a) проведіть оксигенотерапію – почніть з використання назальної канюлі та за необхідності перейдіть до звичайної маски та нереверсивної маски для підтримки нормального рівня оксигенації;
б) проведіть санацію носової та/або ротової порожнини (з використанням аспіраційного катетеру) за наявності надмірної секреції.

3. Аерозольні лікарські засоби:

a) сальбутамол 5 мг у формі спрею через небулайзер (6 стандартних вдихів за допомогою інгалятора) потрібно вводити дітям при сильному респіраторному дистресі та ознаках бронхоспазму (наприклад, астма в анамнезі, незначні хрипи) фахівцям ЕМД з базовими або професійними навичками підтримки життя – повторне введення препарату в тій самій дозі з необмеженою частотою при продовженні ознак недостатності;
б) іпратропію бромід 0,5 мг через небулайзер, максимум 3 дози разом з сальбутамолом.

4. Корисність в/в катетера і рідин – в/в катетери слід розміщувати, коли існують клінічні побоювання зневоднення з метою введення рідини або при введенні в/в препаратів.

5. Стероїди – метилпреднізолон (2 мг/кг, максимальна доза – 125 мг) в/в або в/м; або дексаметазон (0,6 мг/кг, максимальна доза – 16 мг) в/в, в/м або перорально можна застосовувати на долікарняному етапі. Інші стероїдні препарати в еквівалентних дозах можуть вводитися у якості альтернативи.

6. Магнію сульфат (40 мг/кг в/в, максимальна доза – 2 г) протягом 10-15 хв при вираженому бронхоспазмі та при занепокоєнні щодо наростаючій дихальній недостатності.

7. Епінефрин (0,01 мг/кг в 1 мг, макс. доза – 0,3 мг) має застосовуватись лише при наростаючій дихальній недостатності в якості допоміжної терапії за відсутності ознак клінічного покращення.

8. Покращення вентиляції та/або сатурації при дихальній недостатності за допомогою неінвазивних допоміжних пристроїв:

a) неінвазивна вентиляція з постійним позитивним тиском з допомогою апарату ППТД або ДППТД має проводитися при гострій дихальній недостатності;
б) вентиляція мішком АМБУ має проводитися дітям при зупинці дихання.

9. Застосування надгортанних пристроїв має відбуватись лише, якщо мішок АМБУ не дає результатів – контроль дихальних шляхів має відбуватися найменш інвазивними методами.

Безпека пацієнта

1. Не рекомендуєтся рутинне використання спеціальних сигналів під час транспортування.
2. Проведення вентиляції з ППТ при бронхоконстрикції, через надгортанний пристрій або ендотрахеальну трубку збільшує ризик затримки повітря в легенях, що може призвести до пневмотораксу та зупинки кровообігу. Тому дана маніпуляція має застосовуватись лише за умов прогресування дихальної недостатності.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Магнію сульфат у формі спрею не може застосовуватись.
2. Киснево-гелієва суміш не може застосовуватись.
3. Пацієнти з ХОЗЛ, у яких не має дихальної недостатності, мають отримувати додатковий кисень для підтримки сатурації вище 90%.
4. Краплі небулайзера можуть містити заражені часточки, тому варто застосовувати додаткове захисне спорядження (хірургічна маска поверх небулайзера) для мінімізації поширення крапель.
5. При астмі фармакологічне лікування має пріоритет над проведенням вентиляції з постійним позитивним тиском (ППТД, ДППТД) і проводитися одночасно з вентиляцією.

Відповідні результати оцінювання

В умовах вираженої бронхоконстрикції хрипи можна не почути. Пацієнти з астмою в анамнезі і які скаржаться на біль у грудях або задихаються, мають отримувати відповідну допомогу, навіть якщо хрипи відсутні.

Ключові елементи документації

Задокументуйте усі деталі огляду для оцінки змін після кожного втручання:

1. ЧД.
2. Сатурація.
3. Участь допоміжних м’язів в акті дихання.
4. Якісний опис дихання.
5. Просвіт гортані.
6. Стан свідомості.
7. Колір шкіри.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Використання апарату штучного дихання постійного моно-/двофазного позитивного тиску (ППТД, ДППТД).
2. Час виконання специфічних маніпуляцій згідно з протоколом.
3. Частота проведення дозволеної терапії (незважаючи на введення/відсутність введення препаратів/втручань).
4. Динаміка життєвих показників (ЧСС, АТ, Т, ЧД, пульсоксиметрія, показники капнографії).
5. Кількість спроб інтубації.
6. Рівень смертності.