Menu
Серцевий напад, зупинка, повна зупинка серця.
Пацієнти з зупинкою серця.
Найбільш важливою терапією при зупинці серця є вчасна дефібриляція з мінімальними перериваннями між компресіями грудної клітки.
1. Розпочніть компресію грудної клітки у випадку, якщо ніхто з перехожих не розпочав процедуру або замініть перехожу особу, яка вже розпочала компресію грудної клітки, у цей час другий рятувальник приносить, налаштовує зовнішній автоматичний дефібрилятор або ручний дефібрилятор:
а) у випадку правильного виконання СЛР сторонньою особою або якщо зупинка серця відбулась на очах працівників ЕМД, негайно розпочніть аналіз серцевих ритмів і проведіть дефібриляцію (за необхідності);
б) виправдано модифікувати надання допомоги залежно від найбільш вірогідної причини зупинки серця;
в) немає достатньо доказів за чи проти затримки дефібриляції для проведення короткочасної СЛР при фібриляції шлуночків/шлуночковій тахікардії без пульсу на догоспітальному етапі;
г) у дорослих і дітей з зупинкою серця і відсутністю моніторингу або у яких автоматичний зовнішній дефібрилятор не доступний негайно, доцільно розпочати СЛР під час підготовки до застосування дефібрилятора, якщо показано.
2. Максимальне значення на дефібриляторі слід використовувати для початкових і наступних спроб дефібриляції. Дозування дефібриляції має відповідати рекомендаціям виробника у випадку двофазних дефібриляторів. Якщо рекомендація виробника невідома, скористайтеся максимально можливим налаштуванням. У випадку монофазних пристроїв установка повинна становити 360 Дж (або 4 Дж/кг для дітей).
3. Компресія грудної клітки повинна продовжуватись одразу після проведення дефібриляції без зупинок на перевірку пульсу протягом наступних 2 хвилин, незалежно від показань на кардіомоніторі.
4. Необхідно вживати всіх заходів для уникнення переривань у компресіях грудної клітки, таких як попередня зарядка дефібрилятора та тиск на грудну клітку, і не відходити під час дефібриляції.
5. Якщо це можливо, необхідно отримати в/в або в/к доступ. Ввести епінефрин під час першого або другого циклу компресій.
6. Продовжуйте цикл компресій грудної клітки протягом 2 хвилин, потім аналіз ритму і дефібриляцію нестійкого серцевого ритму; протягом цього періоду часу належна стратегія управління дихальними шляхами не визначена та існує багато варіантів контролю дихальних шляхів. Незалежно від стратегії контролю та вентиляції дихальних шляхів, врахуйте наступні принципи:
6.1. Стратегія контролю прохідності дихальних шляхів не повинна переривати компресії грудної клітки.
6.2. Успішна реанімація у разі зупинки серця переважно залежить від ефективних безперервних натискань на грудну клітку та правильної дефібриляції; контроль прохідності дихальних шляхів є вторинним на даному етапі і не повинен перешкоджати проведенню компресій та дефібриляції.
Варіанти контролю прохідності дихальних шляхів:
а) пасивна вентиляція:
б) вентиляція мішком АМБУ з частотою 10 вдихів/хв (один вдих кожних 10 натискань) виконується під час повернення стінок грудної клітки до норми (а не в момент натискання на грудну клітку), не перериваючи натискання;
в) вентиляція мішком АМБУ з частотою 30:2 (число натискань:число вдихів) – кожні 30 натискань супроводжуються 2 вдихами мішком, після чого одразу продовжуються натискання на грудну клітку:
г) встановлення інтубаційних трубок:
6.3. При роботі з дітьми: вентиляційний об’єм повинен сприяти підйому стінок грудної клітки.
7. Застосуйте один з антиаритмічних препаратів при стійкій фібриляції шлуночків/шлуночковій тахікардії без пульсу:
а) основною метою використання антиаритмічних препаратів при фібриляції шлуночків та шлуночковій тахікардії без пульсу, є відновлення та підтримка спонтанного перфузійного ритму, узгодженого з ударним припиненням фібриляції шлуночків/шлуночкової тахікардії, деякі антиаритмічні препарати пов’язані з високим показником відновлення спонтанної циркуляції та госпіталізації, проте жоден з них не забезпечив довготривалого виживання або виживання без подальших неврологічних проблем:
б) існує недостатньо доказів на підтримку рутинного застосування фахівцями ЕМД лідокаїну та бета-блокаторів після зупинки серця. Існує недостатньо доказів, які б рекомендували за або проти рутинного початку або продовження інших антиаритмічних препаратів після відновлення спонтанного кровообігу від зупинки серця;
в) при піруетній тахікардії введіть магнію сульфат 2 г в/в (або 25-50 мг/кг для дітей). Існує недостатньо доказів, які б рекомендували за або проти рутинного застосування під час зупинки серця.
8. Пам’ятайте про зворотні причини зупинки кровобігу, серед яких:
а) гіпотермія – додатково до лікування проводиться активне зігрівання (див. настанову «Гіпотермія/Вплив холодного середовища»);
б) пацієнти на діалізі або мають в анамнезі гіперкаліємію – повинні отримувати додатково до лікування:
в) передозування трициклічними антидепресантами – додатково до лікування додається натрію бікарбонат 1 мЕкв/кг (50 ммоль) в/в;
г) гіповолемія – додатково до лікування додається 2 л фізіологічного розчину в/в (або 20 мл/кг, з можливістю повторення до 3 разів у дітей);
ґ) якщо пацієнта з зупинкою серця заінтубовано, перевірте наявність напруженого пневмотораксу та правильність розташування ендотрахеальної трубки;
д) при підозрі на напружений пневмоторакс проведіть голкову декомпресію. Оцініть розташування ендотрахеальної трубки, у разі неправильного положення замініть трубку.
9. Якщо під час реанімації відновлюється спонтанний кровообіг, дійте згідно настанови «Допомога дорослим пацієнтам після відновлення спонтанного кровообігу».
10. Якщо реанімація є неефективною ви можете її припинити (див. настанову «Припинення реанімаційних заходів»).
1. Ефективні натискання та дефібриляція є найголовнішими компонентами реанімації під час зупинки серця. Ознакою ефективного натискання є:
а) частота натискань не менше 100 та не більше 120/хв.;
б) глибина натискань на грудну клітку не менше 5 см і не більше 6 см у дорослих і дітей або 4 см у малюків; глибина натискань у підлітків пубертатного віку така сама, як і у дорослих;
в) дозвольте грудній клітці повністю повернутись у вихідне положення після кожного натискання на грудну клітку – розправлення грудної клітки (не слід спиратись на грудну клітку);
г) мінімізуйте перериви між натисканнями;
ґ) уникайте втоми працівників ЕМД шляхом зміни кожні 2 хвилини. Деякі екіпажі ЕМД застосовують тактику розташування по одному рятувальнику з кожної сторони грудної клітки, змінюючи один одного кожну хвилину або кожні 100 натискань.
2. Уникайте надмірної вентиляції та пам’ятайте про можливість відстрочення контролю дихальних шляхів. Якщо немає потреби в застосуванні спеціальних повітроводів, розгляньте наступне:
а) пасивна вентиляція з використанням нереверсивної маски протягом 3-4 циклів натискань на грудну клітку (при підозрі на певну етіологію зупинки серця). Застосуйте вентиляційний мішок АМБУ або надгортанний повітровід після 3-4 циклів;
б) вентилюйте мішком АМБУ кожні 10-15 безперервних натискань на грудну клітку. Вентиляція відбувається під час підйому стінок грудної клітки. Для дорослих співвідношення компресій до вдихів становить 30:2, для дітей 15:2 за наявності двох працівників ЕМД;
в) після встановлення інтубаційної трубки частота вентиляції не має перевищувати 10 вдихів/хвилину (1 вдих кожні 6 секунд або 1 вдих кожні 10 натискань) у дорослих. У дітей у разі встановлення інтубаційної трубки рекомендована частота вентиляції 1 вдих кожні 3-5 секунд (12-20 вдихів/хвилину).
3. Капрограф необхідно використовувати для моніторингу ефективності компресій:
а) якщо СО2 видиху менше 10 мм.рт.ст під час первинної фази реанімації, спробуйте покращити якість натискань;
б) пам’ятайте про можливість застосування моніторів з біометричними даними, оскільки вони можуть допомогти у чіткому дотриманні усіх положень настанов розділу «Реанімація».
4. Компресії грудної клітки є найпершою терапією, яка застосовується при зупинці серця і має розпочинатися як тільки виявлено відсутність дихання та пульсу. Якщо до пацієнта під’єднані електроди і видно серцеві ритми на моніторі на момент зупинки серця, тоді дефібриляція має найвищий пріоритет серед усіх методів терапії. Попри це, якщо є момент відстрочення дефібриляції (наприклад – встановлення електродів на тілі пацієнта), тоді необхідно проводити натискання на грудну клітку, поки встановлюються електроди. Немає чіткої інструкції щодо тривалості первинних натискань; проте, цілком правильним буде їх виконувати протягом 30 секунд – 2 хвилин у разі, якщо перехожі на місці події не виконували компресії грудної клітки, або провести дефібриляцію при першій ліпшій нагоді після проведення натискань на грудну клітку після виявлення зупинки серця.
5. Існує недостатньо доказів, щоб рекомендувати рутинне використання екстракорпоральної СЛР (ЕСЛР) у пацієнтів з зупинкою серця. В умовах, коли її можна швидко реалізувати, ЕСЛР можна розглядати у деяких пацієнтів з зупинкою серця, у яких підозрювана етіологія зупинки серця є потеційно оборотноюі протягом обмеженого періоду механічної кардіореспіраторної підтримки.
6. Компресії грудної клітки слід повторно розпочати відразу після дефібриляції з появою пульсу, оскільки пульс, якщо є, часто важко виявити, а перевірка ритму і пульсу перериває компресії.
7. Продовжуйте компресії грудної клітини між завершенням аналізу АЗД і зарядкою АЗД.
8. Ефективність натискань зменшується за наявності будь-яких сторонніх рухів:
а) реанімаційні заходи мають відбуватись якомога ближче до місця події, лише у випадку можливих загроз або відсутності простору для виконання реанімаційних заходів потрібно переміщати пацієнта;
б) натискання на грудну клітку також є менш ефективними під час транспортування;
в) також проведення компресій грудної клітки в рухомому автомобілі є небезпечним для фахівців системи ЕМД, пацієнта, перехожих та інших учасників руху;
г) з цих міркувань, а також тому, що зазвичай допомога, надана працівниками ЕМД, є еквівалентною тій, що надається у відділенні невідкладних станів, реанімаційні заходи мають проводитися на місці події.
9. Максимальне значення на дефібриляторі слід використовувати для початкових і наступних спроб дефібриляції. Дозування дефібриляції має відповідати рекомендаціям виробника у випадку двофазних дефібриляторів. Якщо рекомендація виробника невідома, скористайтеся максимально можливим значенням. У випадку монофазних пристроїв значення повинно становити 360 Дж (або 4 Дж/кг для дітей).
10. Встановлення в/в або в/к доступу не повинно перешкоджати компресіям грудної клітки.
11. Введіть епінефрин (0,1 мг/кг, доза для дорослих 1 мг) протягом першого або другого циклу (30:2) натискань на грудну клітку.
12. Наразі немає єдиного максимально ефективного механізму контролю прохідності дихальних шляхів, оскільки одні системи використовують агресивний підхід, а інші обмежуються базовими маніпуляціями, проте кожна з систем отримує бездоганні результати. Незалежно від тактики підтримки прохідності дихальних шляхів, ви маєте дотримуватись таких принципів:
a) контроль дихальних шляхів не має перешкоджати компресії грудної клітки;
б) уважно слідкуйте за частотою вентиляції, щоб уникнути гіпервентиляцію;
в) підтримуйте обмежений рівень дихального об’єму;
г) існують певні розбіжності стосовно точних цілей оксигенотерапії під час реанімації:
ґ) застереження при роботі з дітьми: особливу увагу приділяють підтримці прохідності дихальних шляхів/дихання у дітей. Оскільки часто причиною зупинки серця виступає дихання, піклуватися про прохідність дихальних шляхів та вентиляцію потрібно вже на ранніх етапах надання допомоги.
Проте, такий порядок: циркуляція – дихальні шляхи – дихання досі рекомендується Американською асоціацією серця для реанімації дітей з метою забезпечення своєчасного початку компресій грудей для підтримки перфузії незалежно від основної причини зупинки.
Крім того, звичайна СЛР є кращою у дітей, оскільки вона пов’язана з кращими результатами в порівнянні з СЛР лише компресією.
13. Особливі обставини під час зупинки серця:
13.1. Травма, надавайте допомогу згідно настанови «Загальна травма».
13.2. Вагітність:
а) запорукою виживання плоду є виживання матері;
б) розташуйте пацієнта у лежачому положенні, тим часом другий рятувальник вручну зміщує матку вліво для уникнення тиску на артерії та покращення відтоку крові нижнью порожнистою веною;
в) якщо не вдалося вручну змістити матку, пацієнтку потрібно розташувати в лежачому положенні з нахилом в 30 градусів вліво. Дане положення є менш прийнятним порівняно з ручним зміщенням матки в силу складності виконання натискань на грудну клітку;
г) натискання на грудну клітку слід виконувати трохи вище на грудині, ніж у невагітних пацієнток, беручи до уваги підвищене положення діафрагми та органів живота у вагітних;
ґ) дефібриляція проводиться за тими ж правилами, як і у невагітних пацієнток;
13.3. Зупинка кровообігу внаслідок респіраторної етіології (утоплення тощо). На додачу до вищесказаного, забезпечте ранній контроль прохідності дихальних шляхів. Пасивна вентиляція через нереверсивну маску не показана у даних пацієнтів.
14. Застосування «командної» взаємодії при проведенні реанімації.
14.1. В ідеалі, надавачі послуг ЕМД повинні використовувати підхід протоколу командної взаємодії, щоб забезпечити максимальну ефективність надання допомоги при зупинці серця. Навчання мають включати симуляцію командної роботи рятувальників усіх рівнів (перший на місці події, базова підтримка життя, розширена підтримка життя), які зазвичай працюють разом. Фахівці ЕМД повинні відточувати навички використання командної моделі із заздалегідь визначеними ролями та схемою розподілення ролей рятувального екіпажу. Нижче наведено приклад «командної» взаємодії ЕМД:
а) рятувальник 1 та 2 розташовуються по обидва боки грудної клітки пацієнта, проводять натискання на грудну клітку, змінюючи один одного кожні 100 натискань, щоб уникнути втоми;
б) рятувальники застосовують метроном або спеціальний пристрій для СЛР, який забезпечує інформацію про кількість натискань на грудну клітку (частота 100-120 натискань/хвилину);
в) натискання на грудну клітку перериваються лише на момент аналізу серцевих ритмів дефібрилятором та проведення дефібриляції – натискання продовжуються під час заряджання дефібрилятора;
г) інший член команди забезпечує в/в або в/к доступ та вводить Епінефрин. Для забезпечення в/к доступу:
ґ) під час перших 4 циклів натискань уникайте постановки надгортанного повітроводу;
д) один з членів команди займає позицію лідера і керує усім процесом реанімації;
е) застосовуйте перевірочний лист (чек-лист) СЛР для впевненості у виконанні усіх необхідних маніпуляцій.
14.2. Для максимізації ефективності командного підходу медичне керівництво ЕМД повинно встановити чіткий перелік опцій, якими можуть користуватися рятувальники в системи. Дані опції включають:
а) схеми контролю прохідності дихальних шляхів/вентиляції, якщо взагалі такі є, які можна буде застосувати;
б) первинний метод отримання судинного доступу.
15. Служба ЕМД повинна виконати огляд індикаторів якості надання допомоги та результатів під наглядом медичного директора стосовно кожного пацієнта, який отримує СЛР.
15.1. Індикатори якості (ІЯ) повинні бути узгоджені з приймальними відділеннями місцевих лікарень, включаючи госпіталізацію, виписування та інформацію про стан пацієнта. Ці індикатори якості EMД можуть бути обчислені шляхом участі в реєстрі зупинок серця.
15.2. ІЯ повинні бути узгоджені з місцевими центрами єдиної черговодиспетчерської служби/диспетчерських центрів для забезпечення оптимального розпізнання можливих випадків зупинки серця та проведення СЛР за допомогою диспетчеризації (включаючи СЛР вручну, коли це необхідно).
Має бути прив’язка до локальних реєстрів, проте, має містити певний мінімум, який складається з таких елементів:
а) пов’язана із захворюванням серця;
б) травма;
в) утоплення;
г) удушення;
ґ) інші причини, не пов’язані із захворюванням серця;
д) невідомі.
а) тривалість компресій;
б) середній та найдовший час зупинок у натисканні після проведення дефібриляції;
в) частота та глибина компресій.