9.6. ОТРУЄННЯ ЦІАНІДОМ

Пов’язані назви

Ціанід, синильна кислота, отруйні речовини загальноотруйної дії.

Мета надання допомоги

1. Евакуювати пацієнта з токсичного середовища.
2. Забезпечити адекватну вентиляцію, оксигенацію та лікування гіпоперфузії.

Опис пацієнта

Ціанід – це безколірний з «гірким мигдалевим» запахом (лише 40% людей мають генетичну здатність до розпізнавання цього запаху) газ або білі кристали, які сполучаються з іонами заліза в клітинах, блокують ензим цитохромоксидази, відповідно, унеможливлюють використання кисню мітохондріями клітин, спричиняючи клітинну гіпоксію.

Критерії включення

1. В залежності від стану речовини, ціанід може потрапити до тіла шляхом вдихання, ковтання або просочитися крізь шкіру. Отруєння ціанідом слід запідозрити у разі контакту з димом або з огляду на специфіку професії (пожежники, наприклад), при аваріях на промислових заводах, природних катастрофах, спробах суїциду або вбивства, хімічних та терористичних атаках (за умов наявності кількох пацієнтів з травмами невідомої етіології). Не специфічними та ранніми ознаками отруєння (вдихання, поглинання або всмоктування через шкіру) є такі ознаки та симптоми: страх, запаморочення, слабкість, головний біль, тахіпное, нудота, задишка, блювання, тахікардія.

2. Висока концентрація ціаніду спричинить:

a) виражену зміну свідомості;
б) судоми;
в) пригнічення дихання або його зупинку;
г) аритмії (крім синусової тахікардії).

3. Швидкий прояв симптомів, пов’язаний з тяжкістю отруєння (вдихання або поглинання) і може мати летальні наслідки, починаючи від ранньої гіпертензії з подальшою гіпотензією, гострою серцево-судинною недостатністю або судомами/комою і, закінчуючи раптовою смертю.

Критерії виключення

Жодних рекомендацій.

Ведення пацієнта

Оцінка стану

1. Евакуюйте пацієнта з токсичного середовища.
2. Проведіть повний первинний огляд та, за показань, зніміть одяг пацієнта і згодом накрийте пацієнта для запобігання гіпотермії.
3. Оцініть життєві показники, включаючи температуру тіла та пульсоксиметрію (показання пульсоксиметрії можуть не корелювати з оксигенацією тканин при отруєнні ціанідом/димом).
4. Під’єднайте кардіомонітор і проаналізуйте результати щодо аритмії: запишіть ЕКГ в 12-відведеннях.
5. Перевірте рівень глюкози.
6. Слідкуйте за показниками пульсоксиметрії та ЕТСО2.
7. Слідкуйте за проявом ознак гіпоксії (пульсоксиметрія нижче 94%) та дихальної недостатності незалежно від показників пульсоксиметрії.
8. Розпізнайте специфічний агент, що спричинив отруєння – назва, час прийому/вдихання, кількість та тривалість прийому.
9. Зберіть анамнез, включно з анамнезом патології серцево-судинної системи та виписані лікарські засоби.
10. Зберіть інші відповідні деталі анамнезу.
11. Проведіть фізикальне обстеження.

Лікування та втручання

Наразі не існує в широкому доступі тесту, який би давав моментальні результати на наявність отруєння ціанідом. Більшість лікарень не зможуть швидко оцінити рівні ціаніду в організмі. Відтак, рішення щодо тактики лікування мають базуватися на клінічному анамнезі, ознаках і симптомах отруєння ціанідом. У пацієнтів з відповідним клінічним анамнезом та наявністю одного або більше ознак серйозного отруєння ціанідом, застосовуйте наступне:

1. 100% кисень через кисневу маску або мішок АМБУ.

2. Забір крові перед лікуванням до відповідної пробірки на рівні лактату та ціаніду.

3. Введіть один з наведених препаратів.

1.3. Гідроксикобаламін (рекомендований в якості основного препарату):

а) дорослим:

• • • • первинна доза 5 г в/в, вводиться повільно протягом 15 хв.;
      • кожна ампула (5 г) має розводитися в 200 мл комбінованого лікарського засобу зі складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат + кальцію хлориду, натрію хлориду 0,9% або 5% розчині глюкози (25 мг/мл) та вводитися в дозі 10-15 мл/хв;
      • додаткові 5 г можуть вводитися після проведення консультації;

б) діти: введіть дозу з розрахунку 70 мг/кг (концентрація після розбавлення становить 25 мг/мл):

• • • • кожна ампула (5 г) має розводитися в 200 мл комбінованого лікарського засобу зі складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат + кальцію хлориду, натрію хлориду 0,9% або 5% розчині глюкози (25 мг/мл) та вводитися в дозі 10-15 мл/хв;

в) максимальна одноразова доза – 5 г.

3.2. Натрію тіосульфат:

а) дорослі: 12,5 г в/в (50 мл 25% розчину);
б) діти: 0,5 г/кг в/в (2 мг/кг 25% розчину).

4. При судомах надавайте допомогу згідно з настановою «Судоми».

Безпека пацієнта

1. У ситуації мультитравми, застосуйте підходящі засоби індивідуального захисту під час проведення евакуації з токсичного середовища.
2. Якщо пацієнт проковтнув ціанід, він почне вступати в реакцію з вмістом шлунку, генеруючи газ ціаністого водню. Забезпечте максимальну циркуляцію повітря у закритих приміщеннях (кареті швидкої допомоги), оскільки вміст шлунку пацієнта може містити газ ціаністого водню, який буде виділятися при блюванні або відригуванні.
3. Не застосовуйте нітрати при можливому отруєнні чадним газом, оскільки вони ще більше знижують здатність гемоглобіну до переносу молекул кисню на додачу до чадного газу.
4. Гідроксикобаламін є єдиним безпечним засобом для лікування отруєння ціанідом вагітних жінок.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Пульсоксиметрія відображає рівень кисню в сироватці крові, проте точно не відображає рівень насиченості тканин киснем, тому на показники не потрібно покладатися при можливому отруєнні ціанідом та/або чадним газом.
2. Після введення гідроксикобаламіну показники пульсоксиметрії перестають бути точними.
3. Якщо пацієнт проковтнув ціанід, він почне вступати в реакцію з кислотами шлунку і спричинить продукцію газу ціаністого водню. Забезпечте максимальну циркуляцію повітря у закритих приміщеннях (кареті швидкої допомоги), оскільки вміст шлунку пацієнта може містити гази ціаністого водню при вивільненні з блюванням та відригуванням.
4. Амілнітрит та нітрит натрію більше не використовуються і не доступні в комерційному продажу.

Відповідні результати оцінювання

Ранній та повторний огляд є критично важливим.

Ключові елементи документації

1. Проведення повторного огляду з подальшим вказанням ознак та симптомів, оскільки стан пацієнта може швидко погіршитись.
2. Ідентифікація можливої етіології отруєння.
3. Час прояву симптомів та час початку відповідного лікування отруєння.
4. Терапія і відповідь на терапію.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Ранній контроль дихальних шляхів у разі швидкого погіршення стану пацієнта.

2. Детальний анамнез зараження:

а) час потрапляння/впливу;
б) шлях контакту з речовиною;
в) кількість отриманого препарату або токсину (обережно зберіть усі залишки);
г) прийом алкоголю або інших токсичних речовин.

3. Вибір правильного протоколу та лікування.

4. Документація деталей після кожної повторної оцінки.