8.1. ЗАГАЛЬНА ТРАВМА

Пов’язані назви

Відсутні.

Мета надання ЕМД

1. Оперативна оцінка та усунення загрозливих для життя станів.
2. Безпечне переміщення пацієнта з метою запобігання погіршення ураження.
3. Швидке та безпечне транспортування до відповідного лікувального закладу.

Критерії включення

Пацієнти усіх вікових груп з наявними ушкодженнями внаслідок механічної травми, включно з тупою травмою, проникаючою травмою, опіками.

Критерії виключення

Відсутні.

Ведення пацієнта

Оцінка стану

1. Первинний огляд.

1.1. Контроль кровотеч.
Оцініть наявність та зупиніть будь-яку важку кровотечу (див. настанову «Травма кінцівок/Контроль зовнішніх кровотеч»).

1.2. Дихальні шляхи:

а) оцініть прохідність дихальних шляхів під час опитування пацієнта, зверніть увагу на наявність стридору та вільного руху повітря;
б) огляньте на наявність ушкоджень, що можуть призвести до обструкції дихальних шляхів, включаючи нестабільні переломи в області обличчя, гематому шиї, яка збільшується, кров або блювотиння в дихальних шляхах, опіки обличчя/інгаляційні травми;
в) оцініть рівень свідомості на предмет здатності самостійного контролю прохідності дихальних шляхів: пацієнти з балом 8 і менше за ШКГ можуть потребувати захисту дихальних шляхів.

1.3. Дихання:

а) оцініть частоту дихання та наявні дихальні зусилля;
б) оцініть симетрію рухів грудної клітки;
в) оцініть білатерально наявність дихання грудної клітки.

1.4. Циркуляція:

а) оцініть АТ та ЧСС;
б) ознаки геморагічного шоку: тахікардія, гіпотензія, бліда, холодна та волога шкіра, капілярне наповнення довше 2 сек.

1.5. Порушення свідомості:

а) оцініть неврологічний статус (див. Додаток 3);
б) оцініть загальну моторику кінцівок;
в) оцініть наявність клінічних ознак черепно-мозкової травми:

• • • • розміри та реакцію зіниць;
      • латеральні моторні ознаки;
      • дистонію.

1.6. Вплив зовнішнього середовища:

а) швидкий огляд всього тіла, виявлення можливих проникаючих ран або інших тупих травм. Необхідно загорнути пацієнта в термоковдру та за можливості обстежити спину;
б) попередьте виникнення гіпотермії.

Лікування та втручання

1. Контроль кровотеч.
Зупиніть масивні кровотечі (див. настанову «Травма кінцівок/Контроль зовнішніх кровотеч»).

2. Дихальні шляхи:

a) забезпечте прохідність, зважаючи на можливу травму шийного відділу хребта (згідно з настановами «Контроль дихальних шляхів» та «Допомога при травмі хребта»);
б) у разі неадекватного дихання вентилюйте з допомогою мішка АМБУ та застосуйте повітроводи. Якщо пацієнт не здатний самостійно контролювати дихальні шляхи, застосуйте ротовий повітровід (назальний повітровід не слід використовуватись при травмі обличчя або можливому переломі основи черепа);
в) при наростаючій обструкції дихальних шляхів або порушенні стану свідомості, яке може бути загрозою втрати самостійного контролю прохідності дихальних шляхів, забезпечте повний контроль дихальних шляхів відповідно до наявного обладнання та клінічного досвіду.

3. Дихання:

a) за відсутності або ослабленому диханні та гіпотензії слід підозрювати наявність напруженого пневмотораксу та провести голкову декомпресію;
б) при проникаючій травмі грудної клітки необхідно використати оклюзійну пов’язку;
в) постійно здійснюйте моніторинг сатурації крові та, за необхідності, забезпечте додаткову оксигенотерапію.

4. Циркуляція.

4.1. Якщо таз нестабільний і у пацієнта гіпотензія, зафіксуйте таз за допомогою спеціального фіксуючого пояса або простирадла.

4.2. Забезпечте в/в доступ.

4.3. Інфузійна реанімація.

а) дорослі:

• • • • при систолічному тиску вище 90 мм.рт.ст. інфузійна реанімація не потрібна;
      • при систолічному тиску нижче 90 мм.рт.ст. або ЧСС вище 120, проводьте інфузійну реанімацію та повторно проведіть оцінку пацієнта;
      • проникаюча травма: мета інфузійної ресусцитацїі – підняття систолічного тиску до 90 мм.рт.ст. (або появи периферичного пульсу);
      • пошкодження голови: показник систолічного тиску 100-120 мм.рт.ст., уникайте гіпотензії для підтримки церебральної перфузії;

б) діти:

• • • • якщо у дитини наявна тахікардія з ознаками поганої перфузії (низький АТ, капілярне наповнення довше 2 сек, порушений стан свідомості, гіпоксія, слабкий пульс, блідість або волога/прохолодна шкіра), введіть 20 мл/кг кристалоїдів болюсно та проведіть повторну оцінку;
      • цільовий нормальний АТ відповідно віку (див. Додаток 4).

5. Недієзатність.
При клінічних ознаках ЧМТ – див. настанову «Травма голови».

6. Вплив факторів зовнішнього середовища.
Запобігайте виникненню гіпотермії:

а) зніміть мокрий одяг;
б) вкрийте термоковдрою для запобігання подальшої втрати тепла.

7. Увага: пацієнти з масивною кровотечею, нестабільною гемодинамікою, проникаючою травмою тулуба або ознаками ЧМТ зазвичай потребують негайного хірургічного втручання. Мінімізуйте час знаходження на місці події (оптимально – менше 10 хв) та розпочніть швидке транспортування у спеціалізований лікувальний заклад.

8. Рішення щодо призначення транспорту повинні бути засновані на настанові «Польове сортування поранених пацієнтів» (див. Додаток 5).

Вторинна оцінка, лікування та втручання

1. Оцінка

1.1. Зберіть анамнез (опитайте пацієнта або членів родини) стосовно:

а) алергії;
б) які лікарські засоби приймає;
в) попередня історія хвороб та операцій;
г) події, що передували травмі.

1.2. Вторинний огляд: фізикальне обстеження з голови до ніг:

а) голова:

• • • • обстежте голову для виявлення ушкоджень м’яких тканин або крепітації кісток;
      • оцініть зіниці;

б) шия:

• • • • оцініть наявність: контузій, подряпин, гематом, напруження яремних вен, девіації трахеї;
      • оцініть наявність крепітації;
      • оцініть хребет згідно з настановою «Допомога при травмі хребта»;

в) грудна клітка:

• • • • проведіть пальпацію для виявлення нестабільностей/крепітації;
      • оцініть дихальні шуми;
      • оцініть наявність проникаючої травми або пошкодження м’яких тканин;

г) живіт:

• • • • оцініть чутливість;
      • оцініть наявність проникаючої травми або пошкодження м’яких тканин;

ґ) таз:

• • • • оцініть наявність проникаючої травми або пошкодження м’яких тканин;
      • оцініть стабільність шляхом надавлення на тазові відростки з обох сторін;

д) спина:

• • • • підтримуйте рівне положення хребта, дійте згідно з настановою «Допомога при травмі хребта»;
      • оцініть наявність проникаючої травми або пошкодження м’яких тканин;

е) неврологічний огляд (див. Додаток 3):

• • • • серійна оцінка стану свідомості;
      • оцінка загальної моторної та сенсорної функції усіх кінцівок;

є) кінцівки:

• • • • оцініть наявність переламів/деформації;
      • оцініть периферійний пульс/капілярне наповнення.

1.3. Додаткові застереження:

а) підтримуйте рівне положення хребта згідно з настановою «Допомога при травмі хребта»;
б) накладіть шину на явні переломи згідно з настановою «Травма кінцівок/Контроль зовнішніх кровотеч»;
в) проведіть знеболення згідно з настановою «Контроль болю».

Безпека пацієнта

1. Загрозливі для життя травми мають виявлятися під час первинного огляду і мають швидко лікуватись, а також швидко госпіталізуватися до травматологічного відділення; вторинний огляд проводиться під час транспортування.

2. Слідкуйте за ознаками погіршення стану шляхом моніторингу життєвих показників та повторного неврологічного огляду (див. Додаток 3):

a) пацієнти з компенсаторним шоком можуть не проявляти ознак гіпотензії до моменту обширної крововтрати;
б) стан пацієнтів з ЧМТ може погіршуватись внаслідок внутрішньочерепного набряку та посилення кровотечі.

3. Підозрюйте можливе прогресування погіршення прохідності дихальних шляхів при травмі голови та шиї.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Оптимальна допомога при травмі потребує структурованого підходу з використанням алгоритму ABCDE (Дихальні шляхи, Дихання, Циркуляція, Порушення дієздатності, Вплив середовища).
2. Мінімізуйте перебування на місці події до 10 хвилин й менше у нестабільних пацієнтів або тих, хто потенційно потребує хірургічного втручання.
3. Навчання фахівця ЕМД має містити ознайомлення з використання польової інструкції з сортування травмованих пацієнтів.
4. Важливо проводити повторний огляд:

a) якщо у пацієнта розвивається погіршення вентиляції, повторно оцініть дихальні шуми на ознаку розвитку пневмотораксу;
б) якщо зовнішні кровотечі на кінцівках контролюються давлючою пов’язкою або турнікетом, повторно огляньте їх на ознаки продовження кровотечі;
в) у разі погіршення стану свідомості проведіть повний огляд та повторно проведіть оцінку неврологічного статну (див. Додаток 3).

Травматична зупинка серця: Утримання та припинення реанімаційних заходів

Утримання від реанімації має відбуватися за наявності таких факторів:

1. Декапітація.
2. Гемікорпектомія.
3. Наявність трупної ригідності або супутніх ознак смерті.
4. Тупа травма: відсутність дихання, пульсу, організованої серцевої активності на моніторі.

Увага – Діти та дорослі: Реанімаційні заходи можуть бути припинені у пацієнтів з зупинкою серця у разі, якщо немає відновлення спонтанної циркуляції після 15-30 хвилин реанімаційних заходів, включно з контролем дихальних шляхів, оцінки/лікування можливого напруженого пневмотораксу, рідинного болюсу з мінімальними перериваннями в ході СЛР.

Ключові елементи документації

1. Механізм травми.
2. Первинний та вторинний огляд.
3. Послідовна оцінка життєвих показників та неврологічного стану.
4. Час перебування на місці події.
5. Виконані процедури та відповідь пацієнта на них.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Час моніторингу нестабільних пацієнтів на місці події.
2. Моніторинг відповідності процедур.
3. Моніторинг відповідності методів контролю дихальних шляхів.