9.15. ГІПОТЕРМІЯ/ВПЛИВ ХОЛОДНОГО СЕРЕДОВИЩА

Пов’язані назви

Гіпотермія, обмороження, пошкодження, спричинені холодом.

Мета надання допомоги

1. Підтримка стабільної гемодинаміки.
2. Запобігання подальшій втраті тепла.
3. Відігрівання пацієнта безпечними методами.
4. Правильний контроль гіпотермії, включаючи спричинену нею зупинку кровообігу.
5. Запобігання втратам кінцівок.

Опис пацієнта

1. Пацієнт може страждати від гіпотермії внаслідок знаходження в холодному середовищі (підвищена втрата тепла) або за наявності захворювання чи травми, які у комбінації з впливом холодного середовища (втрата тепла в поєднанні зі зниженою продукцією тепла) ведуть до гіпотермії.
2. Пацієнт може страждати від холоду (гіпотермія) або локалізованих наслідків (наприклад, обмороження).
3. Пацієнти з легкою гіпотермією будуть мати нормальний рівень свідомості, тремтіти і мати нормальні життєві показники. Пацієнти з середньою та сильною гіпотермією матимуть змінений стан свідомості, поступове зникнення тремтіння та прогресуючу брадикардію, гіпотензію та погіршення респіраторного статусу.
4. У пацієнтів з обмороженням поступово розвивається оніміння ураженої ділянки тіла з одночасною наявністю відчуття «ущільнення» вздовж побілівшої шкіри, пізні ознаки обмороження включають «дерев’яніть» шкіри на дотик, зниження або втрату чутливості, формування пухирів, білий та воскоподібний колір шкіри на ураженій ділянці.

Критерії включення

Пацієнти з системними або локалізованими пошкодженнями, викликаними холодом.

Критерії виключення

1. Пацієнти без холодових уражень.
   АБО
2. Пацієнти, уражені холодом, але без симптомів гіпотермії або обмороження.

Ведення пацієнта

Оцінка стану

1. Оцінка стану має починатися з первинного огляду, увага приділяється ознакам недостатності кровообігу та забезпечення ефективної вентиляції:

a) при середній або сильній гіпотермії може відбуватися значна зміна життєвих показників, включаючи слабкий та надзвичайно повільний пульс, виражена гіпотензія та сповільнення дихання;
б) рятувальнику може знадобитися більше часу для огляду пацієнта з гіпотермією порівняно з людиною без гіпотермії (огляд може зайняти 60 секунд і більше).

2. Анамнез – крім стандартного збору даних за схемою SAMPLE додаткова інформація щодо стану пацієнта має включати дані про:

a) наявність пов’язаних пошкоджень та травм;
б) тривалість впливу холодного середовища;
в) температура повітря навколишнього середовища;
г) надане лікування до прибуття працівників ЕМД.

3. Існує кілька способів категоризації тяжкості гіпотермії, в залежності від температури тіла або клінічних ознак. За можливості, рятувальники повинні виміряти базальну температуру тіла пацієнта та віднести пацієнта до одного з наступних рівнів гіпотермії:

a) легка гіпотермія: нормальна температура тіла 35-32,1°C;
б) середня гіпотермія: 32°-28°C;
в) важка гіпотермія: – 28°-24°C;
г) глибока: менше 24°C.

4. Не менш важливим є клінічна картина пацієнта та ознаки або симптоми у пацієнта – вищезазначена категоризація на основі температури повинна бути збалансована відповідно до цих клінічних даних:

a) легка гіпотермія – життєві показники і свідомість в нормі, відсутнє тремтіння, тіло самостійно здатне підтримувати тепло;
б) середня/важка гіпотермія – прогресуюча брадикардія, гіпотензія, сповільнення дихання, зміна свідомості з поступовим настанням коми, припинення тремтіння при середній гіпотермії (зазвичай при температурі 30-31°C), загальне уповільнення функцій організму; організм втрачає здатність до терморегуляції.

Лікування та втручання

1. Підтримуйте безпеку пацієнта та рятувальників – пацієнт став жертвою холодової травми і рятувальники, ймовірно, повинні будуть потрапити в те саме середовище. Підтримуйте безпеку рятувальників, запобігаючи впливу холоду.

2. Контролюйте дихальні шляхи (згідно з настановою «Контроль дихальних шляхів»).

3. Легка гіпотермія:

a) заберіть пацієнта з холодного середовища, попередьте подальшу втрату тепла, знявши мокрий одяг і висушуючи шкіру, та захистіть від контакту з землею, укрийте від вітру та вологи, утепліть з допомогою сухого одягу або термоковдри. Вкрийте пацієнта ковдрою для попередження випаровування вологи з поверхні тіла і, за можливості, перемістіть пацієнта до теплого середовища;
б) при гіпотермії знижується потреба в кисні, відтак киснева терапія може не знадобитися.
За потреби в допоміжному кисні – він має бути підігрітим до температури 40-42°C та, за можливості, зволоженим.
в) надайте теплі напої або продукти, що містять глюкозу, якщо це можливо, і пацієнт притомний і здатний самостійно контролювати процес дихання;
г) сильне тремтіння може спричинити збільшення продукції тепла, тремтіння повинно лікуватись шляхом заміщення втрачених калорій;
ґ) застосуйте такі польові методи зігрівання – застосування теплових пакетів або теплових ковдр (хімічних або електричних, за доцільності) до передньої стінки грудної клітки або обгорнути грудну клітку навкруги якщо грудна клітка пацієнта достатньо велика – спеціальні ковдри, що нагрівають повітря, за їх наявності, вони є ефективним методом зігрівання в польових умовах;
д) постійно слідкуйте за станом – у разі зниження температури тіла або пригнічення свідомості;
е) забезпечте в/в доступ:

• • • • показання для в/в ін’єкцій та інфузій при легкій гіпотермії такі самі, як і для пацієнтів без гіпертермії;
      • рідини для інфузії повинні бути підігрітими, в ідеалі до температури 42°C;
      • болюсна терапія є більш підходящою, ніж крапельна;
      • рекомендованою рідиною для заміщення об’єму у пацієнта з гіпотермією є нормальний фізіологічний розчин;

є) при зміні стану свідомості перевірте рівень глюкози та надайте відповідну допомогу (див. настанови «Гіпоглікемія» або «Гіперглікемія») та оцініть наявність інших причин зміни свідомості:

• • • • транспортуйте до відділення, де можливе зігрівання пацієнта.

4. Середня або важка гіпотермія:

a) оцініть стан дихальних шляхів, дихання, циркуляції; перевірка пульсу при гіпотермії має займати 60 секунд; за можливості, виміряйте температуру тіла за наявності ознак середньої/сильної гіпотермії:

• • • • найточнішим способом виміру температури є стравохідний зонд (за наявності), дихальні шляхи пацієнта повинні бути захищені і рятувальник повинен вміти вводити зонд;
      • за неможливості вимірювання стравохідної температури, застосуйте вушний термометр, який спеціально розроблено для застосування на догоспітальному етапі і має одноразовий навушник;
      • ректальні термометри також можуть застосовуватись, проте лише за умов перебування в теплому середовищі, ректальні термометри не є надійним показником і відтак мають застосовуватись лише у теплому середовищі (наприклад, у теплій кареті швидкої допомоги);

б) контролюйте, за потреби, дихальні шляхи:

• • • • при наданні допомоги не допускайте гіпервентиляції, оскільки вона знижує поріг настання фібриляції шлуночків при гіпотермії;
      • показання та протипоказання для застосування додаткових методів відновлення та забезпечення прохідності дихальних шляхів у гіпотермічних пацієнтів такі самі, як і для інших пацієнтів;

в) попередьте подальшу втрату тепла шляхом знімання мокрого одягу і висушування шкіри, захисту від контакту з землею, укриттям від вітру та вологи, утепленням з допомогою сухого одягу або термоковдри. Вкрийте пацієнта ковдрою, яка стримує випаровування вологи з тіла і, за можливості, перемістіть пацієнта до теплого середовища;
г) застосуйте польові методи зігрівання – застосування теплових пакетів або теплових ковдр (хімічних або електричних, за доцільності) до передньої стінки грудної клітки або обгорнути грудну клітку навкруги, якщо грудна клітка пацієнта достатньо велика:

• • • • хімічні або електричні джерела тепла не повинні прямо контактувати зі шкірою;
      • створіть бар’єр між шкірою та джерелом тепла для уникнення опіків;
      • спеціальні ковдри, що нагрівають повітря за їх наявності, є ефективним методом зігрівання в польових умовах;

ґ) працюйте з пацієнтом акуратно:

• • • • намагайтесь тримати пацієнта в горизонтальному положенні, важливо обмежити рух кінцівок для уникання посилення відтоку холодної крові до серця;
      • одразу після потрапляння до теплого середовища ви повинні зрізати одяг (замість того, щоб знімати його, рухаючи кінцівками);
      • рухайте пацієнта лише у випадках, коли треба перемістити пацієнта подалі від джерел тепла;

д) застосуйте кардіомоніторинг або зовнішній автоматичний дефібрилятор (за наявності);
е) забезпечте в/в доступ і введіть підігрітий фізіологічний розчин, повторіть інфузію за необхідності;
є) при зміні стану свідомості перевірте рівень глюкози та надавайте відповідну допомогу (див. настанови «Гіпоглікемія» або «Гіперглікемія») та оцініть наявність інших причин зміни свідомості;
ж) якнайшвидше транспортуйте до лікарні з наявними потужностями для проведення реанімаційних заходів. У разі настання зупинки серця, транспортуйте до центру, в якому є апарати зовнішньої циркуляції або серцеволегеневого шунтування (якщо можливо);
з) нагрійте температуру в салоні карети швидкої допомоги до 24°C під час транспортування.

5. Обмороження.
При ознаках обмороження і необхідності евакуації/транспортування для проведення огляду та лікування, уникайте зігрівання кінцівок до моменту можливості проведення остаточного лікування. Додаткові пошкодження з’являються внаслідок відігрівання з подальшим повторним поверненням в холодне середовище. Проводьте відігрівання за відсутності подальшої ситуації повернення у холодне середовище:

а) за можливості проведення зігрівання, застосуйте циркулюючу теплу воду (37-39°C) для зігрівання ураженої ділянки тіла до повного відігрівання. Якщо тепла вода відсутня, проведіть відігрівання шляхом контакту обмороженої кінцівки з неураженою частиною тіла. Не натирайте пошкоджені ділянки;
б) після відігрівання вкрийте уражені ділянки стерильною пов’язкою. Якщо наявні пухирі спричиняють біль і рятувальник досвідчений, їх можна аспірувати, але не розривати. Уникайте повторення замерзання уражених ділянок. Надавайте допомогу згідно з настановою «Контроль болю».

Безпека пацієнта

1. Враховуючи додаткові ефекти від додаткового стресу, спричиненого холодом, пацієнта потрібно перемістити з холодного середовища якомога швидше.
2. Пацієнтам з середньою до важкої гіпотермії критично важливо не дозволяти стояти або мати фізичне навантаження, оскільки це може призвести до колапсу кровообігу.
3. Прилади, що самостійно генерують тепло (напр. зігріваючі пакети) при застосуванні, повинні обгортатись чимось для уникнення прямого контакту зі шкірою, щоб запобігти опікам. Наявні докази свідчать, що зігріваючі пакети з піковою температурою вище 45°C можуть спричинити опіки. У разі, якщо пацієнт непритомний або не може розпізнати прогресуюче пошкодження, періодично перевіряйте поверхню під зігріваючим пакетом для виявлення можливого пошкодження тканин.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

Застереження щодо зупинки серця.

1. Нижче наведено протипоказання для проведення реанімації при гіпотермії:

a) явні ознаки фатального ураження (наприклад, декапітація);
б) наявність ознак тотального обмороження (наявність льодових формувань в дихальних шляхах);
в) сильна ригідність стінок грудної клітки, яка не дозволяє їх компресії;
г) небезпека для рятувальників фізичної втоми;
ґ) жертви снігової лавини, які знаходились під завалами довше 35 хв і з обструкцією дихальних шляхів льодом або снігом.

2. Статичні та розширені зіниці є явною ознакою трупного задубіння та інші ознаки смерті можуть не бути протипоказаннями для СЛР у пацієнтів при сильній гіпотермії.

3. Основа терапії при сильній гіпотермії та зупинці серця повинна складатися з ефективних компресій грудної клітки та зігрівання.
Частота компресій грудної клітки повинна бути такою ж, як і у звичних пацієнтів.

4. Незрозуміла температура, при якій спочатку повинна бути проведена дефібриляція у пацієнтів з сильною гіпотермією з зупинкою серця і кількості спроб дефібриляції. Існують різні підходи щодо реанімації при зупинці серця у пацієнтів з гіпотермією:

a) згідно з настановами Американської асоціації серця (ААС), якщо у пацієнта є ударний ритм (фібриляція шлуночків/шлуночкова тахікардія), слід спробувати дефібриляцію. Доцільно продовжувати спроби дефібриляції за протоколами AAС одночасно зі стратегіями відігрівання;
б) настанова штату Аляска з ведення пацієнтів з гіпотермією при зупинці серця рекомендує проводити дефібриляцію один раз, слідом за нею виконувати компресії грудної клітки протягом 2 хвилин і потім перевіряти пульс та серцевий ритм:

• • • • за невдалої спроби дефібриляції і при цьому температура тіла пацієнта нижче 30 градусів не проводьте нову спробу дефібриляції до поки температуру тіла не буде піднята вище 30°C;
      • продовжуйте СЛР та заходи з відігрівання;

в) альтернативна стратегія, згідно з настановою Медичного товариства в районах недоторканої природи щодо випадків гіпотермії показує, що, якщо основна температура пацієнта нижче 30°C, спробуйте дефібриляцію один раз, а потім чекайте, поки пацієнт не зігріється принаймні на 1°-2° C або до 30°C, перш ніж робити спроби додаткових ударів. Відзначається, що ймовірність успішної дефібриляції зростає з кожним підвищенням температури на 1°C;
г) якщо дефібриляція неуспішна, але температура тіла вище 30 градусів, слідуйте протоколам, як при роботі з іншими пацієнтами;
ґ) якщо дефібриляція невдала, а основна температура пацієнта вище 30°C, дотримуйтесь настанови для пацієнтів з нормальною температурою;
д) якщо моніторинг виявляє асистолію, СЛР сама по собі є основою терапії;
е) якщо моніторинг показує наявність організованого ритму (інші види, окрім шлуночкової тахікардії/фібриляції шлуночків) і відсутність пульсу, не розпочинайте СЛР і слідкуйте за показниками:

• • • • незважаючи на те, що це може являти собою електричну активність без пульсу, це може також представляти ситуації, коли пульс пацієнта не виявляється, але залишається ефективним через зниження метаболічних потреб;
      • у випадку ЕДП ритм швидко погіршиться до асистолії, тоді розпочинайте СЛР;
      • враховуючи вірогідність шлуночкової фібриляції внаслідок непрямого масажу серця, протоколи рекомендують краще підтримувати ефективну серцеву активність, аніж починати СЛР і спричиняти фібриляцію шлуночків.

5. Підтримуйте прохідність дихальних шляхів (згідно з настановою «Зупинка серця»):

а) за відсутності засобів професійного забезпечення прохідності дихальних шляхів проводьте допоміжну вентиляцію з тією ж частотою, що й для інших пацієнтів;
б) у разі інтубації вентилюйте з меншою на половину частотою для запобігання гіпервентиляції.
Якщо наявний монітор ЕТСО2, вентилюйте з метою підтримання нормального рівня ЕТСО2.

6. Існує мало доказів, які б керували застосуванням ліків при важкій гіпотермії з зупинкою серця, проте, оновлення 2010 року ААC до професійної підтримки життєдіяльності серця рекомендують застосовувати вазопресори згідно зі стандартними протоколами ACLS, тоді як настанови штату Аляска 2014 року та Wilderness Medical товариства з ведення пацієнтів з гіпотермією рекомендують припиняти прийом препаратів до підвищення температури пацієнта вище 30°C.
Якщо температура тіла вище 30 градусів, потрібно у два рази збільшити інтервали між введенням ліків допоки температура тіла не зросте до 35 градусів – з цього моменту можна застосовувати звичайні інтервали введення ліків.

7. Після відновлення спонтанної циркуляції надавайте допомогу згідно з настановою «Допомога дорослим пацієнтам після відновлення спонтанного кровообігу».

8. При сильній гіпотермії та зупинці кровообігу все ще існує можливість успішної реанімації навіть після тривалого колапсу, виживання з подальшим збереженням неврологічних функцій спостерігалося навіть після випадків довготривалої реанімації.
Пацієнти не можуть визнаватися мертвими до тих пір, поки не було проведено процедуру зігрівання.

9. Якщо при гіпотермії у пацієнта зупинилось серце і він знаходився у стані гіпотермії тривалий час в період між зупинкою та початком реанімації, тоді немає сенсу розпочинати процедури реанімації та відігрівання.

Відповідні результати оцінювання

1. Виявлення асоційованих травматичних пошкоджень (за їх наявності).
2. Виявлення локалізованих обморожень.
3. Температура тіла пацієнта (за можливості вимірювання).

Ключові елементи документації

1. Тривалість впливу холодного середовища.
2. Температура повітря навкруги та останні перепади температур.
3. Спроби відігрівання або проведення інших терапій до прибуття бригади ЕМД.
4. Вживання пацієнтом алкоголю/наркотичних речовин.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Вимірювання температури тіла пацієнта та методи вимірювання.
2. Наявність серцевих аритмій.
3. Документування пов’язаних травм (за їх наявності).
4. Аналіз рівня глюкози.