7.3. НАБРЯК ЛЕГЕНЬ

Пов’язані назви

Хронічна (застійна) серцева недостатність, респіраторний дистрес, респіраторна недостатність, гострий респіраторний дистрес, інфаркт міокарду, тромбемболія легеневої артерії, ХОЗЛ, астма, анафілаксія.

Мета надання допомоги

1. Зниження проявів дихальної недостатності та ускладненого дихання.
2. Підтримка адекватної оксигенації та перфузії.
3. Спрямування зусиль на зниження післянавантаження та посилення переднавантаження.

Опис пацієнта

Критерії включення

1. Дихальна недостатність з наявними хрипами.
2. Клінічна картина вказує на наявність застійної серцевої недостатності.

Критерії виключення

1. Клінічна картина вказує на наявність інфекції (наприклад – гарячка).
2. Клінічна картина вказує на наявність астми/ХОЗЛ.

Ведення пацієнта

Оцінка стану

1. Анамнез:

a) використання діуретиків та дотримання графіку їх вживання;
б) збільшення ваги;
в) набряк ніг;
г) ортопное.

2. Обстеження:

a) дихальні шуми – тріск/хрипи;
б) набряк нижніх кінцівок;
в) напруження яремних вен;
г) кашель та/або продуктивний кашель з рожевою/пінистою мокротою;
ґ) пітливість;
д) дискомфорт у грудях;
е) гіпотензія;
є) шок;
ж) респіраторна недостатність, оцініть:

• • • • здатність пацієнта розмовляти повними реченнями;
      • участь допоміжних дихальних м’язів.

Лікування та втручання

1. Контролюйте дихальні шляхи.
2. Проведіть кисневу терапію, мета – сатурація на рівні 94-98%.
3. Розпочніть первинний моніторинг стану та запишіть ЕКГ.
4. Забезпечте в/в доступ.
5. Гліцерилу тринітрат 0,4 мг сублінгвально, можна повторити кожні 3-5 хвилин поки систолічний тиск вище 100 мм.рт.ст. (якщо немає протипоказань у встановленні проміжку часу, використовуйте показник 3 хвилини).
6. ППТД/ДППТД – розгляньте інтубаційну трубку у разі вираженої дихальної недостатності або у разі відсутності покращення після застосування менш інвазивних методів.
7. За підозри на набряк легенів, пов’язаний з висотою, надавайте допомогу згідно з настановою «Гірська хвороба».

Безпека пацієнта

Рекомендації відсутні.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Диференційний діагноз:

a) інфаркт міокарду;
б) хронічна (застійна) серцева недостатність;
в) анафілаксія;
г) астма;
ґ) аспірація;
д) ХОЗЛ;
е) плевральний випіт;
є) пневмонія;
ж) емболія легеневої артерії;
з) тампонада перикарду;
и) інтоксикація.

2. Неінвазивна вентиляція з позитивним тиском:

a) протипоказання:

• • • • гіповентиляція;
      • змінений стан свідомості;
      • порушення прохідності дихальних шляхів;
      • ризик аспірації;
      • пневмоторакс;
      • травма/опіки обличчя;
      • систолічний тиск нижче 90 мм.рт.ст.;
      • нещодавня операція ротоглотки, трахеї, бронхів;

б) користь:

• • • • підвищення оксигенації та перфузії за рахунок менших зусиль для дихання;
      • попередження ателектазу альвеол;
      • покращення здатності легень до розширення;
      • зниження ЧД та послаблення дихальних зусиль, ЧСС та систолічного тиску;
      • покращення доставки бронходиляторів;
      • зменшення переднавантаження та постнавантаження, покращення серцевого викиду;

в) ускладнення:

• • • • найчастіше це – страх і тривога;
      • теоретично є ризик гіпотензії та пневмотораксу, оскільки неінвазивна вентиляція з позитивним тиском підвищує внутрішньогрудний тиск, який в свою чергу знижує венозне повернення та серцевий викид;
      • синусит;
      • абразія (потертості) шкіри;
      • кон’юнктивіт – мінімізація ризику за рахунок використання маски правильного розміру;
      • можливість баротравми – пневмоторакс або пневмомедіастинум (рідко).

3. Дозвольте пацієнту зайняти комфортне положення – може прогресувати декомпенсація, якщо пацієнта заставляти лежати.

4. Хронічна (застійна) серцева недостатність є типовою причиною набряку легень – інші причини включають:

a) медикаменти;
б) вплив висоти;
в) ниркова недостатність;
г) ураження легень газами або серйозною інфекцією;
ґ) важка травма.

5. Застосування нітратів треба уникати, якщо пацієнт протягом останніх 48 годин застосовував інгібітори фосфодіестерази. Приклади: силденафіл, варденафіл, тадалафіл, які приймаються при еректильній дисфункції та легеневій гіпертензії. Також уникайте в/в введення епростенолу або трепростенілу, які застосовуються при легеневій гіпертензії. Вводьте нітропрепарати особливо обережно, якщо взагалі будете їх вводити, пацієнтам з інфарктом нижньої стінки міокарду або за підозри на інфаркт міокарду з елевацією сегменту SТ правого шлуночка, оскільки такі пацієнти потребують адекватного попереднього навантаження правого шлуночка.

6. Гліцерилу тринітрат знижує наповнення лівого шлуночка шляхом венозної дилятації. При збільшених дозах препарат інколи знижує системне постнавантаження та підвищує ударний об’єм та серцевий викид. Хоча деякі спеціалісти рекомендують використання інгібіторів АПФ при гострій декомпенсованій серцевій недостатності, ми не рекомендуємо даний підхід. Наявна дуже обмежена інформація про безпечність та клінічну ефективність використання нових інгібіторів АПФ або проведення терапії з використанням блокаторів рецепторів ангіотензину на ранніх стадіях терапії гострої декомпенсованої серцевої недостатності (тобто у перші 12-24 годин).

7. Застосування фуросеміду не рекомендоване на долікарняному етапі. Набряк легень є більш розповсюдженою проблемою розподілення об’єму, ніж перенавантаження, тому фуросемід не дає покращень для більшості пацієнтів. Неправильне діагностування застійної серцевої недостатності з подальшим підсиленням діурезу може призвести до ускладнень та летальних випадків.

8. Нітрати несуть об’єктивні та суб’єктивні покращення і можуть знизити успішність спроб інтубації, можливість інфаркту міокарду (ІМ) та смертність. Велика доза нітратів може одночасно зменшити попереднє навантаження і потенційно збільшити серцевий викид. Оскільки більшість пацієнтів мають підвищений артеріальний та венозний тиск, часте застосування нітратів може знадобитися для контролю АТ та постнавантаження. Терапія з високими дозами нітратів, наприклад гліцерилу тринітрат сублінгвально 0,8-2 мг протягом кожних 3-5 хвилин застосовується при гострому дистресі як от гіпоксія, порушенні рівня свідомості, діафорезі або неможливості розмовляти повними реченнями. Схема застосування – 2 таблетки гліцерилу тринітрату сублінгвально (0,8 мг) при систолічному тиску вище 160 мм.рт.ст. або 3 таблетки (1,2 мг) при систолічному тиску вище 200 мм.рт.ст. кожні 5 хвилин. Проблема застосування високих доз полягає у тому, що деякі пацієнти дуже чутливі навіть до нормальних доз і можуть мати в результаті виражену гіпотензію. Відповідно дуже важливо слідкувати за АТ під час терапії високими дозами нітратів.

Ключові елементи документації

1. Життєві показники.
2. Киснева сатурація.
3. Час проведення втручань.
4. Відповідь на втручання.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Час початку неінвазивної вентиляції позитивним тиском.
2. Кількість пацієнтів з ППТД/ДППТД, які потребують інтубацїі.
3. Час настання клінічного покращення.
4. Оцінка/аускультація дихальних шумів в легенях до та після кожного втручання.