3.11. КОНТРОЛЬ БОЛЮ

(Інформація базується на настанові зі знеболення при травмі, в основі якої лежать принципи доказової медицини).

Пов’язані назви

Аналгезія, гострий біль, гострий травматичний біль, гострий нетравматичний біль.

Мета надання допомоги

Робота на догоспітальному етапі потребує знань та навичок використання різноманітних фармакологічних та нефармакологічних засобів лікування гострого болю внаслідок численних травм та захворювань. Підхід до полегшення больових відчуттів має бути безпечним та ефективним в динамічних умовах догоспітального середовища. Рівень больових відчуттів та гемодинамічний статус пацієнта буде визначати необхідність та ширину знеболювальних маніпуляцій.

Опис пацієнта

Критерії включення

Пацієнти з наявним болем.

Критерії виключення

1. Вагітність з активними пологами.
2. Зубний біль.
3. Пацієнти, чиї лікувальні програми забороняють застосування парентеральних анальгетиків працівниками ЕМД.
4. Пацієнти з хронічним болем, які не стоять на обліку в хоспісах або не отримують паліативну допомогу.

Ведення пацієнта

Оцінка стану, лікування, втручання

1. Визначте рівень болю у пацієнта за допомогою стандартної шкали болю:

а) молодше 4 років: шкали FLACC, CHEOPS;
б) 4-12 років: шкали Вонга-Бейкера, FPS;
в) старше 12 років: шкала особистих відчуттів NRS.

2. Підключіть монітор серцевого ритму під час огляду пацієнта.

3. За можливості застосуйте один з нефармакологічних методів контролю болю:

а) розташування пацієнта у комфортному положенні;
б) застосування пакетів з льодом та/або шин для контролю болю, який є вторинним при травмі;
в) вербальне заспокоєння для уникнення паніки.

4. Якщо біль не зменшився і у пацієнта значний рівень дискомфорту, застосуйте один з наявних анальгетичних препаратів (за наявності дозволу зі сторони медичного керівництва):

а) парацетамол 15 мг/кг перорально (максимальна доза – 1 г);
б) ібупрофен 10 мг/кг перорально, для пацієнтів старше 6 місяців (максимальна доза – 800 мг);
в) фентаніл 1 мкг/кг назально або в/м (максимальна разова доза – 100 мкг);
г) кеторолак (дозволяється лише одна доза для застосування):

• • • • дорослі: 30 мг в/м (усім дорослим пацієнтам, окрім вагітних);
      • діти: (2-16 років) 1 мг/кг в/м (максимальна доза – 30 мг);
      • особи похилого віку: 1 мг/кг в/м (максимальна доза – 30 мг);

ґ) морфіну сульфат – 0,1 мг/кг в/м (максимальна разова доза – 15 мг);
д) кетамін – 0,5 мг/кг назально (максимальна разова доза – 25 мг; максимальна кумулятивна доза – 100 мг);
е) оксид азоту.

5. Забезпечте в/в доступ та розпочніть введення натрію хлориду 0,9%.

6. За наявності сильного або нестерпного болю, введіть анальгетичні препарати:

а) кеторолак (дозволяється лише одна доза для застосування):

• • • • дорослі: 15 мг в/в (усім дорослим пацієнтам, окрім вагітних);
      • діти: (2-16 років) 0,5 мг/кг в/в (максимальна доза – 15 мг);

б) морфіну сульфат – 0,1 мг/кг в/в або в/к (максимальна первинна доза – 10 мг);
в) фентаніл – 0,1 мкг/кг в/в або в/к (максимальна первинна доза – 100 мкг);
г) гідроморфон – 0,015 мг/кг в/м, в/в або в/к (максимальна первинна доза – 2 мг; максимальна кумулятивна доза – 4 мг);
ґ) кетамін – 0,25 мг/кг в/м, в/в або в/к (максимальна первинна доза – 25 мг; максимальна кумулятивна доза – 100 мг).

7. Застосуйте антиеметичні препарати (перорально, сублінгвально, в/в) для попередження нудоти у пацієнтів у тяжкому стані (див. настанову «Нудота/Блювання»).

8. Якщо результат за шкалою больових відчуттів є достатнім і життєві показники в нормі – ви можете повторно ввести знеболювальні препарати (крім Кеторолаку) через 5 хвилин після введення попередньої дози.

9. Транспортуйте в комфортному положенні та періодично виконуйте повторний огляд.

Невербальна шкала больових відчуттів для дорослих (Медичний центр університету Рочестера)

 

Універсальна шкала оцінки болю

 

Педіатрична шкала оцінки болю

Шкала оцінки болю FLACC (обличчя – ноги – рухова активність – плач – піддавання заспокоєнню).

Вікові рамки використання (згідно з даною інструкцією) – молодше 4 років.

 

Інструкція до шкали оцінки болю FLACC:

1. Притомні пацієнти: Спостерігайте за ними протягом 1-2 хвилин. Слідкуйте за ногами та тулубом (вони мають бути неприкриті). Змініть положення пацієнта або слідкуйте за діями, оцініть тонус та чутливість тіла. За необхідності, заспокоюйте пацієнта.
2. Пацієнти у стані сну: Споглядайте за ним протягом більше 2 хвилин. Слідкуйте за ногами та тулубом (вони мають бути неприкриті). За можливості – змініть положення пацієнта. Доторкніться до пацієнта та оцініть чутливість і тонус тіла.

Обличчя

0 балів – обличчя розслаблене, наявний зоровий контакт і зацікавленість в оточуючому середовищі.

1 бал – стурбованість на обличчі, насупленість брів, очі частково заплющенні, щоки підняті, губи стиснуті.

2 бали – сильні зморшки на лобі, очі заплющені, рот відкритий з явними лініями навколо носу/губ.

Ноги

0 балів – звичайний тонус та рухова активність в ногах та руках.

1 бал – підвищений тонус, ригідність, напруження, періодичне згинання/розгинання кінцівок.

2 бали – гіпертонус, випрямлення ніг, надмірне згинання/розгинання кінцівок, тремор.

Рухова активність

0 балів – спокійні та вільні рухи, нормальна активність/обмеженість рухів.

1 бал – зміна положення, низька рухова активність, захисна реакція, надавлення на певні частини тіла.

2 бали – фіксоване положення, вертіння головою, розтирання певних частин тіла.

Плач

0 балів – відсутність плачу/стогону у притомному або сонному стані.

1 бал – періодичний стогін, плач, хрипіння, зітхання.

2 бали – пацієнт потребує постійного заспокоєння або самостійно не може заспокоїтися протягом тривалого часу.

Піддавання заспокоєнню

0 балів –пацієнт спокійний і не потребує заспокоєння.

1 бал – пацієнт реагує на заспокоєння при дотику або розмови через ½ – 1 хвилину.

2 бали –пацієнт потребує постійного заспокоєння або не заспокоюється протягом тривалого часу.

За першої ліпшої нагоди, застосування поведінкових шкал оцінки болю здійснюється з урахуванням суб’єктивних відчуттів пацієнта. Коли пацієнт не може озвучити свої больові відчуття, інтерпретація поведінки, спричиненої болем, та прийняття рішень щодо ходу надання допомоги потребує серйозного врахування контексту, в якому проявляється дана поведінка.

Кожна категорія має бал від 0 до 2, загальний бал варіюється від 0 до 10.

Оцінка за поведінковою шкалою:

0 = Розслабленість та комфорт

1-3 = Легкий дискомфорт

4-6 = Середній біль

7-10 = Сильний біль/дискомфорт

© 2002, Регенти Мічиганського університету. Всі права захищені.

Джерело: FLACC: поведінкова шкала для оцінки післяопераційного болю у дітей раннього віку, S Merkel та ін., 1997, Pediatr Nurse 23 (3), p. 293–297.

Шкала оцінки болю за обличчям – переглянуто (FPS-R).

Діаграма видалена для цієї версії настанови.

Міжнародна асоціація з дослідження болю (IASP) дозволила NASEMSO відтворити переглянуту шкалу Faces Pain (FPS-R) для PDF веб-версії настанови для NASEMSO. Однак ця діаграма видалена з цієї версії, оскільки NASEMSO не має дозволу дозволяти іншим відтворювати її. Щоб отримати дозвіл на відтворення цієї діаграми для ваших настанов/протоколів, пишіть на: iaspdesk@iasp-pain.org.

Безпека пацієнта

1. Перед введенням знеболювальних препаратів усім пацієнтам потрібно визначити наявність алергії на препарати.
2. Будьте особливо уважні під час введення опіоїдних знеболювальних препаратів пацієнтам за ШКГ нижче 15 балів, з наявною гіпотензією, наявними медичними алергіями, гіпоксією (сатурація киснем нижче 90%) після оксигенотерапії або з ознаками гіповентиляції.
3. Застосування опіоїдних знеболювальних препаратів заборонено у разі прийняття пацієнтом інгібіторів моноаміноксидази протягом останніх 14 днів.
4. Уникайте застосування нестероїдних протизапальних препаратів, як наприклад, кеторолаку у пацієнтів з алергією на НСПЗ (нестероїдні протизапальні препарати), з підвищеною чутливістю до ацетилсаліцилової кислоти, з астмою, нирковою недостатністю, вагітним, пацієнтам з виразкою шлунку.
5. Кеторолак не можна застосовувати, якщо наявна ниркова недостатність (внаслідок ниркової токсичності).
6. Використання різних методик іммобілізації та використання пакетів з льодом покликані знизити застосування знеболювальних препаратів з метою забезпечення комфорту пацієнта.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Больові відчуття (від 0 до 10) потрібно заміряти до та після введення знеболювальних препаратів, а також після прибуття до приймального відділення.
2. Пацієнти з гострим болем у животі мають отримувати знеболювальні препарати – використання анальгетиків не маскує клінічні причини болю та не спотворює діагноз.
3. Опіоїдні препарати можуть спричинити підвищення внутрішньочерепного тиску.

Відповідні результати оцінювання

1. Стан свідомості (ШКГ та больові відчуття).
2. Дихальна система (дихальний об’єм, ригідність стінок грудної клітки).
3. Шлунково-кишкова система (оцініть чутливість, повернення до норми після натискання, захисну реакцію, наявність нудоти).

Ключові елементи документації

1. Життєві показники та показники пульсоксиметрії.
2. Виявлення наявності алергій перед введенням препаратів.
3. Первинна оцінка больових відчуттів.
4. Введені препарати та правильні дози.
5. Результати повторної оцінки стану (життєві показники та больові відчуття).

Критерії ефективності надання допомоги

Клінічна ефективність застосування знеболення в контексті адекватності застосовуваних доз.