9.11. ОТРУЄННЯ/ ПЕРЕДОЗУВАННЯ ОПІОЇДНИМИ ПРЕПАРАТАМИ

Пов’язані назви

Карфентаніл, зловживання наркотиками, фентаніл, героїн, гідрокодон, гідроморфон, метадон, морфін, налоксон, опіати, опіоїди, передозування, оксикодон, субоксон.

Мета надання допомоги

1. Швидке розпізнавання та втручання при клінічно тяжких випадках отруєння або передозування опіоїдними препаратами.
2. Попередження зупинки дихання та/або серця.

Критерії включення

Пацієнти з наявним міозом (звужені зіниці), порушенням свідомості, респіраторним пригніченням усіх вікових груп з наявним або потенційним отруєнням/зловживанням опіоїдних препаратів.

Критерії виключення

Пацієнти з порушенням свідомості внаслідок інших причин (наприклад, травма голови, гіпоглікемія).

Ведення пацієнта

1. Застосуйте спеціальне захисне спорядження.
2. Проведіть терапевтичні втручання з підтримки прохідності дихальних шляхів, дихання та циркуляції перед введенням налоксону.
3. За можливості, ідентифікуйте вжитий специфічний препарат (включно з часом вивільнення, коротким або тривалим), час прийняття, доза, кількість.
4. Зберіть анамнез захворювань серцево-судинної системи та призначених ліків з приводу інших захворювань.
5. Усвідомлюйте, що на місці події можуть бути і незахищені використані голки, у разі введення ін’єкцій пацієнтом, відтак існує високий ризик ураження ними під час надання допомоги, оскільки ця популяція пацієнтів мають високу схильність до наявності хвороб, що передаються через контакт з кров’ю.
6. Налоксон, антагоніст опіоїдів, має вводитися при пригніченні дихання при підтвердженому або потенційному передозуванні опіоїдними препаратами.
7. В/в введення налоксону дає ширші можливості в питаннях дозування та титрування.
8. Введення налоксону в/м або інтраназально або у вигляді небулайзерного розчину є додатковими шляхами введення препарату.
9. Якщо налоксон було введено до прибуття карети ЕМД, дізнайтесь дозу та, за можливості, заберіть з собою пристрій, яким вводився налоксон, а також інші препарати на місці події.

Оцінка стану

1. Оцініть дихальні шляхи, дихання, циркуляцію, стан свідомості.
2. Підтримуйте прохідність дихальних шляхів пацієнта проводьте кисневу терапію, вентиляцію мішком АМБУ, за необхідності.
3. Оцініть пацієнта на наявність інших етіологій зміненого стану свідомості, включаючи гіпоксію (пульсоксиметрія нижче 94%), гіпоглікемію, гіпотензію та ЧМТ.
4. Легальні опіоїдні препарати також випускаються у вигляді спеціальних пластирів, у разі виявлення на тілі, зніміть пластир.

Лікування та втручання

1. Екстрена реанімація (відкриття та/або підтримка дихальних шляхів, надання кисню, забезпечення адекватної циркуляції) має проводитись до введення налоксону.

2. Якщо у пацієнта погіршене дихання внаслідок підтвердженого або потенційного передозування опіоїдами, застосуйте налоксон.
Введення початкової або подальших доз налоксону може поступово титруватись і вводитися до відновлення нормального дихання.

3. Налоксон може вводитися в/в, в/м, назально або через ендотрахеальну трубку:

a) дорослі: типова первинна доза варіюється між 0,4-2 мг в/в, в/м або через ендотрахеальну трубку або до 4 мг назально;
б) діти: дитяча доза налоксону становить 0,1 мг/кг в/в, в/м, назально або через ендотрахеальну трубку:

• • • • максимальна доза 2 мг в/в, в/м або через ендотрахеальну трубку;
      • максимальна назальна доза 4 мг;

в) налоксон, що видається звичайним людям або немедикам, до яких звертаються через громадські програми або призначення, може забезпечуватися у вигляді попередньо виміряної дози в автоінжекторі або назальному спреї або в попередньо виміряних різних дозах і/або концентраціях в безголковому шприці з автоматизованим пристроєм розпилення на слизові оболонки;
г) автоінжектори налоксону містять 0,4 мг/0,4 мл або 2 мг/0,4мл:

• • • • набори, що видаються звичайним особам, містять два автоінжектори та один тренувальний;

ґ) назальний спрей налоксону виготовляється у формі одноразового флакона-спрея, що містить 4 мг/0,1 мл;
д) при назальному застосуванні налоксону з допомогою шприца (бажано зі спеціальним дозатором на кінці) намагайтесь рівномірно розділити дозу між ніздрями (максимальна доза – до 1 мл в кожну ніздрю);
е) доза налоксону може бути титрована до досягнення відновлення нормального дихання, у разі застосування таких шляхів введення – в/в, в/м, назально або через ендотрахеальну трубку.

4. Сильнодіючі опіоїди (див Ключові пункти) можуть потребувати більших та/або частіших доз налоксону для відновлення нормального дихання та/або підтримки адекватного дихання.

5. Незалежно від введеної дози налоксону, контроль дихальних шляхів з забезпеченням адекватної оксигенації і вентиляції є головною задачею у пацієнтів з підтвердженням або підозрюваним передозуванням опіоїдами.

Безпека пацієнта

1. Клінічна тривалість дії налоксону:

a) тривалість дії обмежена і може завершитись протягом години з моменту введення, у той час як опіоїди часто діють протягом 4 і більше годин;
б) слідкуйте за повторною появою пригнічення дихання та змін свідомості.

2. Припинення дії опіоїдних препаратів:

a) пацієнти зі зміненим станом свідомості внаслідок передозування можуть стати агресивними та збудженими після введення налоксону через припинення дії опіоїдів, тому головна задача полягає у застосовуванні максимально низької дози для уникання реакції відміни;
б) будьте готовими до таких випадків і застосуйте відповідні міри забезпечення безпеки на місці події заздалегідь.

3. Бригада ЕМД повинна бути готовою розпочинати контроль дихальних шляхів до, під час та після введення налоксону для забезпечення підтримки дихальних шляхів до відновлення адекватного дихання.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Основною ознакою передозування опіоїдами, яка потребує втручання зі сторони ЕМД є пригнічення дихання або апное.

2. Деякі опіоїдні препарати мають побічні токсичні ефекти (наприклад, метадон може спричиняти пролонгацію інтервалу QT, а трамадол викликати судоми).

3. Надмірне використання та зловживання дозволеними та забороненими опіоїдними препаратами призвело до зростання випадків навмисного передозування.

4. Управління боротьби з наркотиками та опіоїди:

a) дозволені та виписані за рецептом опіоїдні препарати контролюються Управлінням боротьби з наркотиками;
б) опіоїди мають високий потенціал зловживання, проте, дозволені у медичному використанні і можуть виписуватись лікарями;
в) найпопулярнішими дозволеними опіоїдними препаратами є кодеїн, фентаніл, гідрокон, морфін, гідроморфон, метадон, оксикодон, оксиморфон;
г) похідні опіатів, такі як героїн, заборонені в США.

5. Комбінації опіоїдів

a) деякі опіоїдні препарати випускають у вигляді комбінації анальгетиків з парацетамолом, ацетилсаліцилової кислоти або інших субстанцій;
б) у випадку передозування існує вірогідність інтоксикації одразу кількома речовинами;
в) приклади комбінації опіоїдних анальгетиків:

• • • • комбінація парацетамолу та гідрокодону;
      • комбінація парацетамолу та оксикодону;
      • комбінація ацетилсаліцилової кислоти та оксикодону;
      • комбінація бупренорфіну та налоксону.

6. Сильнодіючі опіоїди:

a) фентаніл у 50-100 разів більш сильнодіючий, ніж морфін, він легально виробляється у формі рідин, таблеток, трансдермальних пластирів. Проте, більшість альтернативних форм комбінації фентанілу (використовуються як замінники героїну) заборонені, наприклад ацетилфентаніл;
б) карфентаніл у 10 000 раз більш сильніший, ніж морфін:

• • • • він легально виробляється у вигляді рідини, проте, найчастіше даний продукт нелегально збувається у формі таблеток або порошку;
      • у концентрації, в якій він легально виготовляється (3 мг/мл), в/м доза 2 мл карфентанілу може приспати слона;

в) синтетичні опіоїди (наприклад, W-18, в 10 000 разів сильніші за морфін) – багато синтетичних опіоїдів неможливо виявити за допомогою рутинних токсикологічних скринінгових тестів.

7. Назальний шлях введення має перевагу завдяки відсутності ризику пошкодження голкою самим рятувальником.

8. Передозування фентанілом або його аналогами може швидко спричинити ригідність стінок грудної клітки та потребувати вентиляції з позитивним видихальним тиском на додачу до мульти- та/або великих доз налоксону для забезпечення адекватної вентиляції.

9. Захисне спорядження для захисту шкіри, органів дихання та зору може знадобитися у місцях з високою кількістю випадків передозування сильнодіючими опіоїдними препаратами.

Відповідні результати оцінювання

1. Головним клінічним показанням для застосування опіоїдних препаратів є анальгезія.

2. У випадку передозування опіоїдами ознаки та симптоми включають:

a) міоз (звужені зіниці);
б) пригнічення дихання;
в) пригнічення свідомості.

3. Додаткові запобіжні заходи при оцінюванні:

a) ризик зупинки дихання з подальшою зупинкою серця внаслідок передозування опіоїдними препаратами, а також гіпоксії (пульсоксиметрія нижче 94%), гіперкарбії та аспірації зростає у разі додаткового застосування інших субстанцій, таких як алкоголь, бензодіазепіни або інші медичні препарати, які приймає пацієнт;
б) застереження при роботі з дітьми: ознаки та симптоми передозування можуть проявлятися у новонароджених, чиї матері нещодавно вживали або хронічно вживають опіоїдні препарати. У разі, якщо немовляті було введено налоксон при пригніченому диханні внаслідок потенційного отруєння опіоїдами під час перебування в утробі матері, необхідно уважно слідкувати за можливою появою судом через можливу наркотичну залежність.

Ключові елементи документації

1. Швидке та якісне розпізнавання ознак та симптомів отруєння опіоїдами.
2. Показники пульсоксиметрії та, за можливості, капнометрії або капнографії.
3. Рівень глюкози.
4. Доза та шлях введення налоксону.
5. Клінічна відповідь на введений препарат.
6. Кількість доз налоксону для досягнення клінічної відповіді.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Клінічне покращення після введення налоксону на догоспітальному етапі.
2. Частота випадків появи зворотних ефектів та ускладнень (повторне погіршення дихання або погіршення стану свідомості, аспіраційна пневмонія або набряк легень).
3. Кількість пацієнтів, які відмовились від транспортування після введення налоксону.