9.9. ОТРУЄННЯ/ ПЕРЕДОЗУВАННЯ БЛОКАТОРАМИ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ

Пов’язані назви

Антигіпертензивні препарати.

Мета надання допомоги

1. Послабити всмоктування пероральних препаратів в шлунковокишковому тракті шляхом застосування певних зв’язуючих засобів (активованого вугілля), особливо при довготривалому отруєнні.
2. Раннє забезпечення захисту дихальних шляхів, оскільки може відбутися швидке погіршення рівня свідомості пацієнта.
3. Забезпечення адекватної вентиляції, оксигенації та лікування гіпоперфузії.

Опис пацієнта

Блокатори кальцієвих каналів переривають рух кальцію між клітинними мембранами. Вони застосовуються для контролю гіпертензії, певних аритмій, попереджають спазм церебральних судин, та стенокардії. У пацієнта можуть бути наявні:

1. Брадикардія.
2. Гіпотензія.
3. Знижена провідність через атріовентрикулярний вузол.
4. Кардіогенний шок.
5. Гіперглікемія.

Критерії включення

Пацієнти, які застосовують/яким було введено блокатори кальцієвих каналів.
Приклади блокаторів кальцієвих каналів: 

а) амлодипін;
б) дилтіазем;
в) фелодипін
г) ісрадипін;
ґ) нікардипін;
д) ніфедипін;
е) нізолдипін;
є) верапаміл.

Критерії виключення

Жодних рекомендацій.

Ведення пацієнта

Оцінка стану

1. Проведіть повний первинний огляд (ABCD), за наявності показань, роздягніть пацієнта і згодом накрийте його для збереження тепла.
2. Оцініть життєві показники, включно температуру тіла.
3. Застосуйте кардіомоніторинг, оцініть наявність аритмій, після чого запишіть ЕКГ в 12-відведеннях.
4. Перевірте рівень глюкози.
5. Слідкуйте за показниками пульсоксиметрії та ЕТСО2 щодо респіраторної декомпенсації.
6. Визначте специфічний препарат (визначте початок дії – моментальна або пізня) – назва, час прийому, кількість.
7. Зберіть анамнез щодо захворювань серцево-судинної системи або призначених інших лікарських засобів з приводу інших захворювань.
8. Зберіть анамнез захворювань, доречних до даного випадку.
9. Проведіть фізикальне обстеження.

Лікування та втручання

1. Застосуйте вугілля активоване без сорбітолу (1 г/кг) перорально. Якщо є ризик швидкої зміни свідомості, не застосовуйте пероральний препарат без попереднього отримання контролю над дихальними шляхами пацієнта.

2. Застосуйте атропіну сульфат при симптоматичній брадикардії:

a) дорослі: 1 мг в/в кожні 5 хвилин, максимальна доза – 3 мг;
б) діти: 0,02 мг/кг (максимальна доза – 0,5 мг) з інтервалом 5 хвилин, максимальна загальна доза – 1 мг.

3. Застосуйте кальцію глюконат або кальцію хлорид:

a) кальцію глюконат:

• • • • дорослі: кальцію глюконат – 2-6 г повільно шприцом через в/в катетер протягом 10 хв;
      • діти: 60 мг/кг повільно шприцом через в/в катетер протягом 10 хв;

б) кальцію хлорид:

• • • • дорослі: 0,5-1 г повільно шприцом через в/в катетер (50 мг/мл);
      • діти: 20 мг/кг (0,2 мл/кг) повільно шприцом через в/в або в/к катетер (50 мг/мл).

Максимальна доза 1 г або 10 мл (кальцію глюконат є більш безпечним варіантом, оскільки кальцію хлорид може викликати пошкодження тканин у дітей).

4. Розгляньте в/в рідину болюсно (фізіологічний розчин або комбінований лікарський засіб зі складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат + кальцію хлориду) 20 мг/кг до 2 л.

5. Застосуйте вазопресори після адекватної рідинної ресусцитації при гіпотензії (див. настанову «Шок» щодо доз у дітей та дорослих).

6. Якщо атропін, кальцій та вазопресори не полегшили симптоми брадикардії, застосуйте:

a) дорослі: глюкагон, первинна доза 5 мг з подальшим введенням 1 мг кожні 5 хв шприцом через в/в катетер (може знадобитися 5-15 мг для появи ефекту);
б) діти:

• • • • глюкагон 1 мг шприцом через в/в катетер (при масі тіла 25-40 кг) – кожні 5 хвилин, за необхідності;
      • глюкагон 0,5 мг шприцом через в/в катетер (маса менше 25 кг) – кожні 5 хвилин, за необхідності.

7. Застосуйте черезшкірну електрокардіостимуляцію за відсутності реакції на первинні фармакологічні втручання.

8. При судомах застосуйте мідазолам (бензодіазепін за вибором):

a) дорослі: мідазолам 0,1 мг/кг в/в з подальшим збільшенням дози до 2 мг повільно в/в ін’єкції протягом 1-2 хвилин з кожним збільшенням з максимальною одноразовою дозою 5 мг (зменшення на 50% у пацієнтів 69 років і старше);
б) діти: мідазолам 0,1 мг/кг в/в з подальшим збільшенням дози до 2 мг повільно в/в протягом 1-2 хвилин з кожним збільшенням з максимальною одноразовою дозою 5 мг або мідазолам 0,2 мг/кг (макс доза – 4 мг).

Безпека пацієнта

Черезшкірна електрокардіостимуляція не завжди дозволяє побачити та виправити гіпотензію навіть у разі успішного відображення на моніторі.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Хоча більшість блокаторів кальцієвих каналів спричиняє брадикардію, дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (наприклад, ніфедипін, амлодипін) можуть спричинити рефлекторну тахікардію одразу після застосування. При посиленні інтоксикації у пацієнта може виникнути брадикардія.
2. Уникнення застосування кальцію хлориду та кальцію глюконату у пацієнта на серцевих глікозидах, оскільки їх застосування може призвести до швидкої інтоксикації та супутньої фатальної аритмії, проте це історично давня теорія і вона не підкріплена фактами.
3. Глюкагон має побічні ефекти у вигляді посилення блювання при застосуванні в цих дозах, тому слід розглянути профілактичне застосування ондансетрону.
4. Одна таблетка може вбити немовля. Дуже важливо провести ретельну оцінку препаратів, до яких немовля могло мати доступ і привезти до приймального відділення препарати щодо яких є підозра вживання немовлям.
5. Блокатори кальцієвих каналів можуть спричинити багато різних типів ритмів, починаючи від синусової брадикардії до повної блокади серця.
6. Гіперглікемія є результатом блокади кальцієвих каналів L-типу в підшлунковій залозі. Це дозволяє відрізнити дію блокаторів кальцієвих шляхів від дії бета блокаторів. Також може бути наявний зв’язок між тяжкістю отруєння та ступенем гіперглікемії.
7. Атропін має мінімальні або відсутні побічні ефекти (ймовірно, буде більш корисним при легких передозуваннях).

Гіпотензія та брадикардія можуть бути взаємовиключними, а артеріальний тиск може не відповідати на лікування брадикардії.

Відповідні результати оцінювання

1. Уважний моніторинг ЕКГ для виявлення змін та аритмій.
2. Періодичний повторний огляд є критичним, оскільки такі пацієнти мають тенденцію до погіршення стану з сильною гіпотензією.

Ключові елементи документації

1. Повторний огляд та документування ознак та симптомів, оскільки клінічний стан пацієнта може погіршитись.
2. Ідентифікація можливої етіології отруєння.
3. Час прояву симптомів та час початку лікування, базуючись на специфіці отруєння.
4. Терапія та відповідь на терапію.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Ранній контроль дихальних шляхів у пацієнтів зі станом, що швидко погіршується.

2. Детальна історія впливу:

а) час прийому/впливу;
б) шлях впливу;
в) кількість препарату або отриманого токсину (обережно зберіть залишки усіх можливих препаратів та речовин);
г) вживання алкоголю або інших токсинів.

3. Вибір відповідного протоколу та ведення пацієнта.

4. Періодичне документування результатів повторної оцінки стану пацієнта.