9.12. ПОДРАЗНИКИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Пов’язані назви

Подразник дихальних шляхів, ураження дихальних шляхів, ураження дихання, респіраторне ураження, хімічне респіраторне пошкодження, вдихання токсинів.

Мета надання допомоги

Швидке розпізнавання ознак та симптомів наявних або потенційних інгаляційних подразників дихальних шляхів.

Опис пацієнта

Критерії включення

1. Вдихання різних газів, пару, аерозолів або пилу може призвести до подразнення або пошкодження дихальних шляхів, глотки, легень, асфіксії або інших системних порушень.
2. Інгаляційні/респіраторні подразники можуть взаємодіяти зі слизовою оболонкою верхніх та нижніх дихальних шляхів в залежності від розчинності, концентрації, розміру часток та тривалості ураження.
3. Чим менш розчинні та менші за розміром частинки, тим глибше вони будуть проникати до дихальних шляхів та дихальної системи. Відтак початок прояву симптомів відкладається до тих пір, поки не збереться критична маса часток, яка буде здатна взаємодіяти зі сполучною тканиною всередині дихальної системи.

Ознаки та симптоми

1. Оскільки тип, тяжкість та швидкість початку прояву ознак та симптомів залежить від речовини, розчинності у воді, концентрації, розміру часток, тривалості ураження, наведені нижче симптоми та ознаки часто дублюються і їх тяжкість посилюється.

2. Більшість подразників дихальної системи мають «попереджувальні властивості» у вигляді характерного або неприємного запаху чи подразнення очей або дихальних шляхів.

3. Деякі речовини не мають чітких попереджувальних властивостей і тому характеризуються пізнішим початком прояву ознак та симптомів:

a) незвичний аромат/запах;
б) сльози або свербіж очей;
в) відчуття опіку або опіки носа, глотки та респіраторного тракту;
г) чхання;
ґ) загальне збудження;
д) кашель;
е) дискомфорт у грудях;
є) нудота;
ж) задишка;
з) хрип;
и) стридор;
і) диспное при вдиху;
ї) запаморочення;
й) зміна голосу;
к) обструкція дихальних шляхів, включно з ларингоспазмом та набряком;
л) набряк легень (некардіогенний);
м) судоми;
н) кардіопульмональний шок.

4. Висока розчинність у воді/сильна подразливість (вражають ротову та носову порожнину і глотку, розмір часток більше 10 мікрометрів):

a) акролеїн;
б) амоній;
в) хлорамін;
г) етилен оксид;
ґ) формальдегід;
д) гідроген хлорид;
е) метил бромід;
є) натрію азид;
ж) сульфур діоксид.

5. Середня розчинність у воді (вражає бронхи та бронхіоли, розмір часток – 5-10 мікрометрів):

• • • • хлорин.

6. Слабка розчинність у воді/менш подразливі (вражає альвеоли, розмір часток менше 5 мікрометрів):

a) пари кадмію;
б) флуорін;
в) гідроген сульфід (запах тухлих яєць, ослаблення нюху);
г) пари ртуті;
ґ) гірчичний газ (також характеризується пізньою появою пухирів на шкірі);
д) нікель карбоніл;
е) озон;
є) фосген.

7. Речовини, що викликають асфіксію (два типи):

a) речовини, що спричиняють кисневу депривацію шляхом зниження фракцію кисню в повітрі нижче 19,5% («прості асфіксуючі агенти»).
Будь який газ, що зменшує фракцію кисню або витісняє кисень з повітря, що вдихається:

• • • • аргон;
      • карбон діоксид;
      • етан;
      • гелій;
      • метан;
      • природний газ (напр. гептан, пропан);
      • нітроген;
      • нітроген діоксид (пізній початок прояву симптомів);

б) хімічні перешкоди при використанні кисню («хімічні асфіксуючі речовини»):

• • • • карбон монооксид (див. настанову «Отруєння димом/чадним газом»);
      • ціанід (див. настанову «Отруєння ціанідом»);
      • гідроген сульфід.

8. Інгаляційні речовини, якими часто зловживають:

a) ці речовини або субстанції представляють собою кілька класів субстанцій, серед яких летючі розчинники, аерозолі, гази;
б) ці хімікати навмисно вдихають для отримання стану, схожого на алкогольну інтоксикацію з первинним збудженням, запамороченням, сонливістю;
в) людей, які зловживають такими речовинами називають сніферами, нюхачами.
Дані особи часто після вдихання аерозолю або газу втрачають свідомість, з наявними залишками аерозольного балону або залишками фарби біля або в роті, носі та ротоглотці;
г) типові домашні продукти, якими зловживають.
Летючі розчинники:

• • • • розчинники фарби
      • розчинники іржі
      • рідкі миючі засоби на безводній основі
      • бензин
      • рідина для запальничок
      • коректори
      • фломастери
      • клей.

Косметика/фарби в спреях:

• • • • дезодоранти в спреях
      • овочева олія в спреях
      • захисні спреї для тканин
      • фарба в спреях.

Матеріали для розпилення/асфіксанти/оксид азоту:

• • • • пропан
      • балони (з гелієм)
      • засоби очистки клавіатури
      • етер
      • галотан
      • хлороформ
      • бутан
      • пропан
      • диспенсер для збитих вершків.

9. Засоби контролю заворушень (див. настанову «Засоби контролю заворушень»).

10. Тип речовини розпізнається через аналіз уражених ділянок респіраторного тракту при слабкому та середньому отруєнні, оскільки ураження високою концентрацією більшості з цих речовин дуже схожі за симптомами та ознаками, чим глибше симптоми проявляються в респіраторному тракті і чим повільніше проявляються симптоми, тим менш розчинним у воді є даний подразник:

a) подразнення назальної та орофарингеальної порожнини – високорозчинні у воді сполуки (аміак);
б) подразнення бронхів (хлорин);
в) гострий набряк легень/пошкодження альвеол – погана розчинність у воді (фосген);
г) прямий нейротоксин (гідроген сульфід);
ґ) асфіксуючі речовини з додатковими симптомами (нітроген діоксид – хвороба «силосних ям» – вдихання парів силосних ям);
д) речовини, якими зловживають (летючі речовини, косметика/фарби, аерозолі/асфіксуючі речовини/оксиди азоту);
е) засоби контролю заворушень (див. настанову «Засоби контролю заворушень»);
є) інгібітори ацетилхолінестерази (див. настанову «Вплив інгібіторів ацетилхолінестерази»).

11. Аміак:

a) негайне розпізнавання через гострий запах;
б) запалення/подразнення назофарингеальної області;
в) подразнення очей та сльозоточивість;
г) чхання;
ґ) порушення свідомості – від сонливості до збудження;
д) кашель;
е) задишка;
є) дискомфорт у грудях;
ж) бронхоспазматичний хрип;
з) зміна голосу;
и) обструкція верхніх дихальних шляхів включає ларингоспазм та ларингеальный набряк;
і) опіки або виразка рогівки;
ї) опіки шкіри;
й) опіки глотки, трахеї, бронхів;
к) диспное/тахіпноє;
л) висока концентрація або тривале ураження може призвести до некардіогенного набряку легень;
м) езофагальні опіки.

12. Хлор:

a) усі наведені вище (аміак);
б) підвищена вірогідність наступного:

• • • • опіку бронхіол
      • бронхоспазму та хрипів
      • розвитку некардіогенного набряку легень протягом 6-24 годин при сильному отруєнні.

13. Фосген.
Зазвичай не проявляються вищезазначені симптоми протягом перших 30 хвилин або декількох годин, зазвичай більш легкі допоки не починають розвиватися симптоми ушкодження нижнього респіраторного тракту:

а) характерний запах, що нагадує «свіжоскошене сіно»;
б) легке подразнення або сухість дихальних шляхів;
в) легке подразнення очей;
г) стомлення;
ґ) дискомфорт у грудях;
д) диспное/тахіпное;
е) серйозна затримка (аж до 24 годин):

• • • • задишка при фізичному навантаженні;
      • хрип через бронхоспазм;
      • гіпоксія;
      • важкий некардіогенний набряк легень;
      • кардіопульмональний шок.

14. Гідроген сульфід – прямий нейротоксин, швидко всмоктується легенями і викликає системні порушення:

a) виражений запах тухлих яєць призводить до швидкого звикання до запаху та втрати здатності розрізнення запахів;
б) кашель;
в) задишка;
г) швидка зміна сприйняття або свідомості;
ґ) кровотеча бронхіол та легень/кровохаркання;
д) некардіогенний набряк легень;
е) гідроген сульфід відомий як газ, що «звалює» через швидку втрату свідомості при великих концентраціях;
є) асфіксія;
ж) смерть.

15. Нітроген діоксид (також відомий як хвороба працівника «силосних ям»):

a) важчий за повітря, відтак витісняє його у закритих приміщеннях і викликає асфіксію;
б) невелика концентрація може викликати:

• • • • подразнення очей;
      • кашель;
      • диспное/тахіпное;
      • стомлення;

в) велика концентрація може викликати:

• • • • зміну стану свідомості, включно зі збудженням;
      • ціаноз;
      • блювання;
      • запаморочення;
      • втрату свідомості;
      • кардіопульмональний шок.

16. Речовини-інгалянти, якими зловживають (напр. кінчики маркерів, фарба у балонах):

a) фізична наявність фарби або її залишків на особі внаслідок вживання;
б) незв’язна мова;
в) змінений стан свідомості (збудження, сонливість або непритомність);
г) втрата свідомості;
ґ) серцеві аритмії;
д) кардіопульмональний шок.

Надання допомоги пацієнту

1. Застосуйте підходяще захисне спорядження – захист дихальної системи є критичним.

2. Заберіть пацієнта з токсичного середовища:

a) зніміть одяг пацієнта, який може містити гази або проведіть знезараження у разі забруднення рідинами або твердими речовинами;
б) промийте подразнені/обпечені ділянки.

3. Швидко оцініть стан дихальних шляхів, свідомість, оксигенацію.

4. Надайте зволожений, за можливості, кисень.

5. Забезпечте в/в доступ (за можливості).

6. Застосуйте кардіомонітор (за наявності).

7. Постійний та періодичний повторний огляд є критичним.

Оцінка стану

1. Переконайтеся в безпечності місця події, оскільки більшість газів важчі за повітря і будуть збиратися біля землі. Це особливо стосується гідроген сульфіду через його здатність «збивати з ніг», що призводить до втрати свідомості незахищених працівників ЕМД і це, в свою чергу, веде до збільшення кількості пацієнтів.
2. Застосуйте засоби персонального захисту.
3. Заберіть пацієнта з токсичного середовища.
4. Проведіть знезараження.
5. Проведіть огляд (ABCDE) та, за необхідності, зніміть одяг і згодом вкрийте пацієнта для збереження тепла тіла.
6. Оцініть життєві показники, включно з температурою тіла.
7. Застосуйте кардіомонітор, оцініть наявність аритмій, після чого зніміть ЕКГ у 12-відведеннях.
8. Перевірте рівень глюкози.
9. Слідкуйте за показниками пульсоксиметрії та ЕТСО2 для виявлення респіраторної декомпенсації.
10. Застосуйте монітори карбоксигемоглобіну та ціаніду, за наявності.
11. Розпізнайте специфічну речовину, що спричинила отруєння.
12. Зберіть анамнез щодо захворювань серцево-судинної системи та призначених ліків для лікування інших захворювань.
13. Зберіть анамнез щодо хвороб, доречних до даного випадку.
14. Проведіть фізикальне обстеження.

Лікування та втручання

1. Забезпечте прохідність дихальних шляхів.

2. Надайте (зволожений, за можливості) кисень і за умов гіповентиляції, вдихання токсинів або десатурації, підтримуйте дихання:

a) підтримуйте прохідність дихальних шляхів і оцініть наявність стридору, опіків або набряку дихальних шляхів і за наявності показань проведіть ранню інтубацію (рекомендується уникати застосування надглоткових повітроводів – конікотомія може бути потрібною у рідкісних тяжких випадках);
б) неінвазивні техніки вентиляції:

• • • • вентиляція з постійним позитивним тиском з допомогою вентилятора з налаштуванням ППТД або ДППТД (двофазний постійний позитивний тиск), назальної канюлі високого потоку (НКВП) та/або назальної канюлі з налаштуванням ДППТД має проводитися при тяжких респіраторних порушеннях або загрозі дихальної недостатності;
      • вентиляція мішком АМБУ має проводитися при гіповентиляції, порушенні або зупинці дихання.

3. Сальбутамол 5 мг через небулайзер (6 стандартних вдихів) потрібно вводити дітям при вираженому порушенні дихання з ознаками бронхоспазму фахівцями ЕМД з базовими або навичками підтримки життя, повторне введення препарату в тій самій дозі з необмеженою частотою при продовженні респіраторного дистресу.

4. Іпратропію бромід 0,5 мг через небулайзер до 3 доз разом з сальбутамолом.

5. Забезпечте в/в доступ для інфузії комбінованого лікарського засобу зі складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат + кальцію хлориду або фізіологічного розчину, отримайте кров для аналізу (глюкоза, лактат, ціанід) для отримання базових показань (до початку проведення лікування).

6. Проведіть інфузію болюсно (20 мл/кг) при ознаках гіпоперфузії.

7. У разі сильного болю введіть анальгетики (в/в або в/м):

a) морфіну сульфат 0,1 мг/кг в/в або в/м;
б) фентаніл 1 мкг/кг в/в або в/м.

8. Промийте очі якомога раніше.

9. Лікуйте місцеві хімічні опіки (див. відповідну настанову розділу «Токсини та навколишнє середовище»).

10. При сильному респіраторному подразненні, особливо гідроген сульфідом при зміненому стані свідомості і відсутності покращення після переміщення з токсичного середовища, надайте кисень (зволожений, за можливості) з метою підняття сатурації до 94-98%, проконсультуйтесь перед можливим відправленням до відділення для проведення гіпербаричної кисневої терапії.

Введення медичних препаратів

1. При задишці застосуйте сальбутамол у формі спрею (2,5-5 мг) або 4-8 стандартних доз з інгалятора.
2. Іпратропію бромід 0,5 мг через небулайзер до 3 доз разом з сальбутамолом.

Безпека пацієнта

1. Зазвичай, під час розмови з пацієнтами, які піддались впливу високорозчинних сполук/респіраторних подразників), ви дізнаєтесь, що вони самостійно залишили токсичне середовище через появу специфічного запаху, швидкого настання подразнення та інших симптомів.
2. Менш розчинні речовини можуть викликати лише специфічний запах (запах свіжоскошеного сіна при дії фосгену), а більш тяжкі симптоми, як гострий набряк легень, гіпоксія, задишка при мінімальних фізичних навантаженнях, проявляються пізніше.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Респіраторні подразники можуть погіршити наявні захворювання (астма, ХОЗЛ) і послабити або посилити бронхоспазм, респіраторний дистрес та гіпоксію.
2. Поки пацієнт видихає залишки газу (особливо при отруєнні гідроген сульфідом та гідроген ціанідом) у задній частині карети швидкої допомоги важливо забезпечити адекватну вентиляцію, там де знаходиться пацієнт.
3. Евакуація з токсичного середовища, киснева терапія (зволоженим, за можливості, киснем), загальна підтримуюча терапія, застосування бронходилататорів, підтримка дихання та час є головними елементами допомоги, оскільки не існує специфічних антидотів для жодної з наведених речовин, за виключенням тяжких металів, які можна розчинити або знезаразити в лікарні після їх ідентифікації.
4. Гідроген сульфід деактивує клітини, що відповідають за розпізнавання запаху, відповідно отруєння невеликою кількістю призведе до втрати здатності відчувати запахи і незахищена жертва буде продовжувати далі вдихати газ, оскільки він все ще залишається там.
5. Інгаляційні засоби стали популярним знаряддям скоєння суїциду. За наявності будь-яких форм суїцидальних попереджувальних знаків, шлангів або відерець з видимими субстанціями при наближенні до автомобіля або місця проживання, негайно відійдіть назад до добре вентильованої зони, застосуйте автономний дихальний апарат перед відкриттям дверей машини або будинку, оскільки дані гази у великій концентрації несуть смертельну загрозу для працівників ЕМД.
6. Домашні засоби для очищення ванн, кухонь та плит при змішуванні можуть генерувати різну кількість респіраторних подразників (аміак, хлорамін, хлор – дані речовини є найтиповішими). Найчастіше відбувається отруєння хлораміном – газом, який утворюється після поєднання відбілювача (гіпохлорид) та аміаку. Хлорамін в легенях і альвеолах шляхом гідролізу розщеплюється на аміак та гіпохлоридну кислоту.
7. Раптова смерть може настати при одноразовому вдиханні речовин, якими часто зловживають:

a) деякі інгалянти спричиняють часте серцебиття і з часом призводять до зупинки серця;
б) цей синдром часто пов’язують зі зловживанням бутану, пропану та ефектами хімікатів, що містяться в аерозолях.

Відповідні результати оцінювання

1. Пацієнт може описати специфічний запах (хлор – запах басейну, аміачний запах, запах свіжоскошеного сіна – фосген), це є корисною інформацією, проте, не потрібно на неї сліпо покладатися, оскільки ніс людини не дуже добре розрізняє запахи.
2. Респіраторний дистрес (ретракції, хрип, стридор).
3. Зниження кисневої сатурації.
4. Колір шкіри.
5. Оцінка неврологічного стану.
6. Зниження дихальних зусиль після лікування.
7. Покращення оксигенації після дихання.

Ключові елементи документації

Задокументуйте головні деталі огляду для перевірки наявності змін після проведених втручань:

1. ЧД.
2. Киснева сатурація.
3. Застосування допоміжних дихальних м’язів або зміщення трахеї.
4. Дихальні шуми.
5. Вхід повітря/стридор.
6. Рівень свідомості.
7. Колір шкіри.
8. Зниження відчуття запалення в дихальних шляхах/глотці.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Клінічні покращення стану пацієнта та відповідь на терапію.
2. Показники виживання пацієнтів.
3. Довготривалі наслідки у жертв отруєння.
4. Відсутність уражень у працівників ЕМД під час надання допомоги таким пацієнтам.