3.13. ШОК

(Інформація є адаптованою версією оригінального тексту, взятого з настанови, в основі якої лежать принципи доказової медицини).

Пов’язані назви

Відсутні.

Мета надання екстреної медичної допомоги

1. Вчасно розпочати введення інфузійних розчинів (інфузійна ресусцитація) та вазопресорних препаратів з метою підтримки/відновлення адекватної перфузії основних органів.
2. Визначити основні причини виникнення шоку з метою корекції та
   застосування додаткової терапії за необхідності.

Опис пацієнта

Критерії включення

1. Ознаками недостатньої перфузії є:

а) порушення стану свідомості;
б) затримане/швидке капілярне наповнення;
в) гіпоксія (показник сатурації крові менше 94%);
г) зниження сечовиділення;
ґ) частота дихання більше 20/хв у дорослих або вище у дітей (див. Таблицю 1 Нормальні життєві показники);
д) гіпотензія залежно від віку (найнижчий прийнятний показник систолічного артеріального тиску):

• • • • молодше одного року 60 мм.рт.ст.;
      • від 1 до 10 років (2) + 70мм.рт.ст.;
      • старше 10 років 90 мм.рт.ст.;

е) тахікардія (залежно від віку), незалежно від температури (див. Додаток 4);
є) бради- або тахікардія;
ж) холодна/мармурова або гіперемована шкіра.

2. Можливі етіологічні причини шоку:

а) гіповолемія (недостатнє вживання рідин, надмірна втрата рідин (наприклад, кровотеча, синдром неадекватного виділення антидіуретичних гормонів, надмірне сечовиділення внаслідок гіперглікемії, блювання, діарея);
б) сепсис
порушення терморегуляції:

• • • • нижче 36°C
      • вище 38,5°C
      • тахікардія, тепла шкіра, задишка;

в) анафілаксія (кропивниця, нудота/блювання, набряк м’яких тканин та слизових, свистячі звуки під час дихання);
г) ознаки серцевої недостатності (гепатомегалія, патологічні дихальні шуми – хрипіння, набряк кінцівок, розширення яремних вен).

Критерії виключення

Шок внаслідок потенційної травми (див. настанови розділу «Травма»).

Надання екстреної медичної допомоги:

Оцінка стану

1. Анамнез захворювання:

а) в анамнезі кровотечі з шлунково-кишкового тракту;
б) хвороби серця;
в) інсульт;
г) гарячка;
ґ) нудота/блювота, діарея;
д) частий або відсутній діурез;
е) епізоди втрати свідомості;
є) алергічні реакції;
ж) порушення імунної системи (злоякісні новоутворення, трансплантати, аспленія);
з) ендокринні порушення;
и) наявність катетеру в центральній вені;
і) інші ризики інфекційних захворювань (розщеплення хребта або інша анатомічна аномалія сечостатевої системи).

2. Огляд:

а) дихальні шляхи/дихання (набряк дихальних шляхів, хрипи, свист, пульсоксиметрія, частота дихання);
б) кровообіг (ЧСС, АТ, капілярне наповнення);
в) живіт (гепатомегалія);
г) гідратація слизових оболонок;
ґ) шкіра (тургор, висип);
д) неврологія (ШКГ, сенсомоторний дефіцит).

3. Визначення типу шоку:

а) кардіогенний;
б) дистрибутивний (нейрогенний, септичний, анафілактичний);
в) гіповолемічний;
г) обструктивний (наприклад, легенева емболія, тампонада серця, напружений пневмоторакс).

Лікування та втручання

1. Перевірте життєві показники.

2. Оксигенотерапія – метою є досягнення рівня сатурації крові 94-98%.

3. Кардіомоніторинг.

4. Пульсоксиметрія та капнометрія (показник менше 25 мм.рт.ст. може бути ознакою поганої перфузії).

5. Глюкометрія, за необхідності, відповідне лікування (у разі якщо показник нижче 3,3 ммоль/л (60 мг/дл).

6. ЕКГ.

7. Визначити рівень лактату за можливості (показник вище 2 ммоль/л є патологією).

8. Забезпечте в/в доступ – у разі невдачі після двох спроб або протягом 90 сек., необхідно забезпечити в/к доступ.

9. В/в рідини (30 мл/кг ізотонічної рідини; максимум 1 літр) протягом менш ніж 15 хвилин, використовуючи метод забору рідини в шприц і введення його через в/в катетер (переважно у дітей). Можна повторити тричі, в залежності від загального стану пацієнта.

10. Якщо в анамнезі надниркова недостатність або довготривала стероїдна залежность, забезпечте:

а) гідрокортизону сукцинат, 2 мг/кг (максимальна доза – 100 мг) в/в в/м (пріоритетний метод)
АБО
б) метилпреднізолон, 2 мг/кг в/в (максимальна доза – 125 мг).

11. Вазопресори (у разі відсутності реакції на інфузійну терапію):

а) кардіогенний, гіповолемічний, обструктивний шок:

• • • • норепінефрин – наразі наявні свіжі докази щодо ефективності застосування норепінефрину в якості основного засобу. Попри те, що допамін зазвичай рекомендують для лікування симптоматичної брадикардії, останні дослідження вказують на те, що за наявності у пацієнта кардіогенного або септичного шоку застосування норепінефрину призводить до меншої кількості летальних випадків порівняно з допаміном (початкова доза норепінефрину – 0,05-0,5 мкг/кг/хв, титрувати до досягнення ефекту);
      • застосуйте епінефрин 0,05-0,3 мкг/кг/хв;
      • застосуйте допамін 2-20 мкг/кг/хв;

б) дистрибутивний шок (за виключенням анафілактичного шоку):

• • • • застосуйте норепінефрин, 0,05 мкг/кг/хв.

12. Норепінефрин є препаратом вибору першої лінії при лікуванні нейрогенного шоку.

13. При анафілактичному шоці – див. настанову «Анафілаксія та алергічна реакція».

14. Надішліть інформацію про стан пацієнта у відділення екстреної медичної допомоги.

15. Розгляньте емпіричні антибіотики при підозрі на септичний шок у разі, якщо час транспортування до відділення екстреної медичної допомоги більше 1 години, якщо можна завчасно отримати культуру крові, взяти бактеріологічний аналіз крові та/або якщо ЕМД координує з прийомним відділенням лікарні щодо вибору антибіотикотерапії.

16. При гарячці застосуйте антипіретичні препарати:

а) парацетамол (15 мг/кг, максимальна доза – 1000 мг);
б) ібупрофен (10 мг/кг, максимальна доза – 800 мг).

Безпека пацієнта

Розпізнавання кардіогенного шоку – якщо стан пацієнта погіршується після інфузійної терапії, з’являються хрипи або розвивається гепатомегалія, слід підозрювати наявність кардіогенного шоку і зупинити інфузійну терапію.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Рання агресивна інфузія рідин є основою в лікуванні підозрюваного шоку.

2. Пацієнти зі схильністю до шоку:

а) з порушенням імунітету (пацієнти, які проходять хіміотерапію або з вродженим/набутим порушенням імунітету);
б) з наднирковою недостатністю (хвороба Аддісона, вроджена надниркова гіперплазія, хронічне або недавнє застосування стероїдів);
в) з трансплантацією солідного органу або кісткового мозку в анамнезі;
г) немовлята;
ґ) особи похилого віку.

3. У більшості дорослих тахікардія є першою ознакою компенсаторного шоку і може продовжуватись годинами. Тахікардія може бути пізньою ознакою шоку у дітей, в такому стані діти близькі до серцево-судинного колапсу.

4. Гіпотензія вказує на некомпенсаторний шок, який може розвинутися до серцево-легеневого колапсу протягом кількох хвилин.

5. Гідрокортизону сукцинат (за наявності) є кращим препаратом за метилпреднізолон та дексаметазон у пацієнта з наднирковою недостатністю, оскільки він має подвійний глюкокортикоїдний та мінералокортикоїдний ефект:

а) пацієнти, у яких немає в анамнезі дисфункції наднирникових залоз, можуть мати пригнічення наднирникових залоз внаслідок тяжкої хвороби, тому гідрокортизон потрібно використовувати у ситуації наявності стійкого до лікування шоку;
б) пацієнти з наднирковою недостатністю можуть мати при собі екстрену дозу гідрокортизону, яку можна ввести в/в або в/м.

Відповідні результати оцінювання

Знижена перфузія, яка проявляється зміненим психічним станом або порушенням капілярного наповнення чи пульсу, зниженням діурезу (менше 1 мл/кг/год) вказує на:

а) кардіогенний, гіповолемічний, обструктивний шок: капілярне наповнення довше 2 секунд, слабкий периферійний пульс, прохолодні кінцівки;
б) дистрибутивний шок: різке капілярне наповнення, обмежуючий периферичний пульс.

Ключові елементи документації

1. Введені препарати.
2. Усі життєві показники з повторною оцінкою кожні 15 хвилин або за потребою.
3. Рівень лактату (за можливості).
4. Оцінка неврологічного стану (див. Додаток 3).
5. Об’єм введених рідин.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Відсоток пацієнтів, у яких було виміряно усі життєві показники (АТ, ЧСС, ЧД, температура, О2).
2. Наявність допоміжного інструменту для прийняття рішень (ламінована карта-інструкція, протокол, електронне сповіщення), який допомагає виявити наявність шоку у пацієнта.
3. Відсоток пацієнтів у стані шоку, про чий стан та тип шоку було попереджено приймальне відділення.
4. Середній час від визначення аномалій життєвих показників до інфузії рідинного болюсу
5. Відсоток пацієнтів, яким було введено вазопресори при гіпотензії, що продовжується після введення 30 мг/кг ізотонічної рідини в умовах шоку.