2.5. ТАХІКАРДІЯ

Пов’язані терміни

Суправентрикулярна тахікардія, шлуночкова тахікардія, мультифокальна передсердна тахікардія, поліморфна шлуночкова тахікардія, піруетна тахікардія, фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь.

Мета надання допомоги

1. Підтримка адекватного рівня оксигенації, вентиляції та перфузії.

2. Контроль частоти серцевих скорочень.

3. Відновлення нормального синусного ритму в нестабільних пацієнтів.

4. Виявлення першопричини:

а) лікарські препарати (кофеїн, дієтичні засоби, препарати для лікування щитовидної залози, лікарські засоби від нежитю); б) наркотичні речовини (кокаїн, амфетамін); в) анамнез аритмії; г) гостра та застійна серцева недостатність.

Опис пацієнта

У пацієнтів може бути підвищений пульс за віком і може також бути або не бути пов’язаний з такими симптомами, як серцебиття, задишка, біль у грудях, синкопе/пресинкопе, порушення гемодинаміки, змінений психічний стан або інші ознаки порушення перфузії основних органів.

Критерії включення

Пульс вище 100 уд/хв у дорослих та відносна тахікардія у дітей.

Критерії виключення

Синусова тахікардія.

Ведення пацієнта

Оцінка, лікування та втручання

1. Ведення дорослих пацієнтів

1.1. Контроль дихальних шляхів (за необхідності). 1.2. Проведення (за необхідності) кисневої терапії з метою досягнення сатурації в межах 94-98%. 1.3. Моніторинг показників життєдіяльності та запис ЕКГ в 12-відведеннях. 1.4. В/в доступ. 1.5. Перевірка рівня глюкози в крові та лікування гіпоглікемії згідно з настановою «Гіпоглікемія». 1.6. Пам’ятайте про застосування таких додаткових терапевтичних заходів у випадку, якщо симптоми тахікардії або гемодинамічної нестабільності продовжуються:

1) Тахікардія з вузьким комплексом, регулярна – стабільна суправентрикулярна тахікардія (СВТ):

а) виконайте вагусні проби; б) аденозин 6 мг в/в з подальшим введенням 10 мл фізіологічного розчину болюсно:

• • • • якщо тахікардія продовжується, введіть ще 12 мг аденозину в/в;
      • дозволяється вводити третю дозу аденозину 12 мг в/в;

в) дилтіазем 0,25 мг/кг в/в протягом 2 хвилин:

• • • • друга доза дилтіазему 0,35 мг/кг в/в може вводитися за потреби через 15 хвилин;
      • для пацієнтів старше 65 років рекомендована максимальна початкова доза дилтіазему 10 мг в/в і максимальна повторна доза 20 мг;

г) метопролол 5 мг в/в протягом 1-2 хвилин, можна повторювати процедуру за необхідності кожні 5 хвилин, максимальна кількість доз – 3.

2) Тахікардія з вузьким комплексом, регулярна – нестабільна:

а) виконайте синхронізовану електричну кардіоверсію (дійте згідно з рекомендаціями виробника дефібрилятора); б) у разі якщо пацієнт притомний – застосуйте седацію або анальгезію.

3) Тахікардія з вузьким комплексом, нерегулярна – стабільна (фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь, мультифокальна передсердна тахікардія):

а) дилтіазем 0,25 мг/кг в/в протягом 2 хвилин:

• • • • друга доза дилтіазему 0,35 мг/кг в/в може вводитися за потреби через 15 хвилин;
      • для пацієнтів старше 65 років рекомендована максимальна початкова доза дилтіазему 10 мг в/в і максимальна повторна доза 20 мг;

б) метопролол 5 мг в/в протягом 1-2 хвилин, можна повторювати процедуру за необхідності кожні 5 хвилин, максимальна кількість доз – 3.

4) Тахікардія з вузьким комплексом, нерегулярна – нестабільна:

а) виконайте синхронізовану електричну кардіоверсію (дійте згідно з рекомендаціями виробника приладу); б) у разі, якщо пацієнт притомний – застосуйте седацію або анальгезію.

5) Тахікардія з широким комплексом, регулярна – стабільна (шлуночкова тахікардія, суправентрикулярна тахікардія, фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь з абераціями, пришвидшений ідіовентрикулярний ритм, тахікардія з синдромом передчасного збудження шлуночків):

а) аміодарон 150 мг в/в протягом 10 хвилин, дозволяється повторна доза; б) прокаїнамід 20-50 мг/хв до припинення аритмії, або до зниження систолічного тиску до 90 мм.рт.ст., або до подовження (збільшення тривалості) комплексу QRS більше ніж на 50% або до введення максимальної дози об’ємом 17 мг/кг:

• • • • швидкість інфузії (введення) 1-4 мг/хв;
      • уникайте використання прокаїноміду за наявності синдрому подовженого інтервалу QT або ЗСН;

в) лідокаїн 1-1,5 мг/кг в/в, повторне введення дозволяється з 5 хвилинним інтервалом та максимальною дозою в 3 мг/кг; г) аденозин 6 мг в/в з подальшим введенням 10 мл фізіологічного розчину (болюсно), якщо мономорфна тахікардія продовжується, введіть 12 мг аденозину в/в.

6) Тахікардія з широким комплексом, регулярна – нестабільна:

а) виконайте синхронізовану електричну кардіоверсію (дійте згідно з рекомендаціями виробника дефібрилятора); б) у разі якщо пацієнт притомний – застосуйте седацію або анальгезію.

7) Тахікардія з широким комплексом, нерегулярна – стабільна (фібриляція передсердь з абберацією, фібриляція передсердь (з наявним додатковим шляхом проведення електричного імпульсу), або поліморфна шлуночкова тахікардія/піруетна шлуночкова тахікардія:

а) прокаїнамід 20-50 мг/хв до припинення аритмії або до зниження систолічного тиску до 90 мм.рт.ст., або до збільшення довжини комплексу QRS більше ніж на 50%, або до введення максимальної дози об’ємом 17 мг/кг:

• • • • швидкість інфузії 1-4 мг/хв;
      • уникайте використання прокаїнаміду за наявності синдрому подовженого інтервалу QT або ЗСН;

б) при тріпотінні передсердь введіть магнію сульфат в/в в дозі 1-2 г протягом 10 хвилин; в) аміодарон 150 мг в/в протягом 10 хвилин:

• • • • за необхідності можна повторно ввести ту саму дозу;
      • призначення аміодарону після прокаїнаміду обов’язкове (за необхідності) для пацієнтів з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта.

8) Тахікардія з широким комплексом, нерегулярна – нестабільна:

а) виконайте синхронізовану електричну кардіоверсію (дійте згідно з рекомендаціями виробника дефібрилятора); б) у разі якщо пацієнт притомний – застосуйте седацію або анальгезію.

2. Ведення дітей

2.1. Контроль дихальних шляхів (за необхідності). 2.2. Проведення (за необхідності) кисневої терапії з метою досягнення сатурації в межах 94-98%. 2.3. Моніторинг показників життєдіяльності та запис ЕКГ в 12-відведеннях. 2.4. В/в доступ. 2.5. Перевірка рівня глюкози в крові і лікування гіпоглікемії згідно настанови «Гіпоглікемія». 2.6. Пам’ятайте про застосування таких додаткових терапевтичних заходів, якщо симптоми тахікардії або гемодинамічної нестабільності продовжуються:

1) Тахікардія з вузьким комплексом, регулярна -стабільна:

а) виконайте вагусні проби; б) аденозин 0,1 мг/кг (максимальна доза – 6 мг), у разі, якщо це не дало ефекту – повторіть процедуру, збільшивши дозу до 0,2 мг/кг (максимум 12 мг).

2) Тахікардія з вузьким комплексом, регулярна – нестабільна:

а) виконайте синхронізовану електричну кардіоверсію – 0,5-1 Дж/кг для першої дози; б) повторні дози мають бути 2 Дж/кг.

3) Тахікардія з широким комплексом, регулярна – стабільна:

а) застосуйте аденозин 0,1 мг/кг (максимальна доза – 12 мг) при суправентрикулярній тахікардії з абераціями; б) в іншому випадку застосуйте аміодарон 5 мг/кг (максимальна доза – 150 мг) протягом 10 хвилин.

4) Тахікардія з широким комплексом, регулярна – нестабільна

Синхронізована електрична кардіоверсія – 0,5-1 Дж/кг.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Причини:

а) гіповолемія; б) гіпоксія; в) ацидоз; г) інфаркт міокарда; ґ) гіпо-/гіперкаліємія; д) гіпоглікемія; е) гіпотермія; є) вплив токсичних речовин/передозування; ж) блокада; з) напружений пневмоторакс; и) тромбоз легеневий або серцевий; і) травма; ї) гіпертиреоз.

2. Фібриляція передсердь рідко потребує кардіоверсії в польових умовах. Якщо з’ясувати початок аритмії важко, потрібно пам’ятати про можливий тромбоз (перед проведенням кардіоверсії).

3. При регулярній тахікардії з широким комплексом потрібно підозрювати синдром передчасного збудження шлуночків; такі пацієнти потребують максимальної обережності в ході надання допомоги:

а) характерними даними на моніторі ЕКГ є вкорочення інтервалу PQ та, у деяких випадках, дельта-хвилі; б) уникайте використання блокаторів атриовентрикулярного вузла таких як аденозин, блокаторів кальцієвих каналів, дигоксину, а також бета-блокаторів у пацієнтів з синдромом передчасного збудженням шлуночків (тобто при наявності синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта та синдрому Лауна-ГанонгаЛевина) оскільки ці препарати можуть викликати парадоксальне збільшення скорочень шлуночків; в) блокування атриовентрикулярного вузла у деяких пацієнтів може призвести до ситуації, коли електричні імпульси будуть йти вниз виключно по додатковому шляху, а це, в свою чергу, призведе до фібриляції шлуночків; г) аміодарон або прокаїнамід можуть застосовуватися як альтернатива під час лікування.

4. Аміодарон або прокаїнамід можуть використовуватися для контролю частоти серцевих скорочень у пацієнтів з відсутньою чутливістю до інших препаратів або, якщо вони не дають необхідного ефекту, як наприклад пацієнти з застійною серцевою недостатністю, у яких відсутня реакція на дилтіазем або метопролол.

Особлива увага повинна приділятися пацієнтам, які не приймають антикоагулянтні препарати, оскільки аміодарон може спричинити кардіоверсію.

5. Введіть метопролол пацієнтам з систолічним артеріальним тиском вище 120 мм.рт.ст.

При застосуванні метопрололу можливе погіршення стану при застійній серцевій недостатності, хронічному обструктивному захворюванні легень, астмі, а також гіпотензії та брадикардії.

6. Доведено, що двофазний дефібрилятор трансформує фібриляцію передсердь при нижчому заряді і є більш успішним, ніж монофазний.

Рекомендовано поступове збільшення дози (70, 120, 150, 170 Дж для двофазного дефібрилятора та 100, 200, 300, 360 Дж для монофазного), а не використання відразу максимального заряду.

7. Дослідження у дітей показали ефективність аденозину в лікуванні гемодинамічно стабільної або нестабільної суправентрикулярної тахікардії.

8. Аденозин потрібно використовувати як пріоритетний препарат при лікуванні стабільної суправентрикулярної тахікардії:

а) верапаміл можна розглядати як альтернативний засіб у старших дітей, проте, він не може застосовуватися для лікування немовлят; б) при резистентній суправентрикулярній тахікардії застосуйте прокаїнамід або аміодарон шляхом повільного введення в/в під ретельним спостереженням за гемодинамікою пацієнта.

Відповідні результати оцінювання

Жодних рекомендацій.

Безпека пацієнта

1. Застосовуйте одночасно лише один антиаритмічний препарат.
2. Пацієнти, які отримують метопролол або дилтіазем, мають серйозний ризик гіпотензії та брадикардії.
3. При застосуванні кардіоверсії пам’ятайте про седацію та знеболення.
4. При нерегулярній тахікардії з широкими комплексами (фібриляція передсердя з аберацією, як наприклад, при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта та Лауна-Ганонга-Левина) уникайте застосування блокаторів атриовентрикулярного вузла (аденозину, блокаторів кальцієвих каналів, бетаблокаторів).
5. Пацієнти з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта повинні спочатку отримати прокаїнамід, а лише потім аміодарон.

Ключові елементи документації

1. Первинний ритм та всі його зміни.
2. Час, дозування та відповідь на препарат.
3. Час проведення кардіоверсії, синхронізація, кількість спроб, джоулі та реакція.
4. Показники ЕКГ після кожного проведення кардіоверсії.
5. Вага пацієнта.
6. Вага та зріст пацієнта (для дітей).
7. Інформація про події, яка може знадобитись в ході лікування.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Час, за який з’явилося покращення симптомів з моменту первинного контакту з пацієнтом.
2. Отримання показників рівня цукру в крові.
3. Використання правильних препаратів та їх дозування у розрахунку на стан, вік та вагу.
4. Використання правильної енергії (в джоулях) під час кардіоверсії, зважаючи на вагу та/або стан пацієнта.
5. Використання знеболювальних препаратів для притомних пацієнтів.