8.7. ТРАВМИ ГОЛОВИ

Пов’язані назви

Відсутні.

Мета надання допомоги

Обмежити інвалідність та смертність внаслідок травм голови шляхом:

1. Підтримки адекватного рівня оксигенації.
2. Підтримки адекватного рівня мозкової перфузії.
3. Запобігання розвитку підвищеного внутрішньочерепного тиску.
4. Запобігання вторинному пошкодженню мозку.

Опис пацієнта

Критерії включення

Дорослі або діти з тупою або проникаючою травмою голови – наявність зміни свідомості або амнезії не є критерієм включення.

Критерії виключення

Відсутні.

Ведення пацієнта

Оцінка стану

1. Фіксація шийного відділу хребта (див. настанову «Допомога при травмі хребта»).

2. Первинний огляд відповідно до настанови «Загальна травма».

3. Моніторинг:

а) постійна пульсоксиметрія;
б) періодично перевіряйте АТ;
в) початкова оцінка неврологічного стану (див. Додаток 3) та повторна оцінка при будь-якій зміні мислення;
г) помірна/сильна травма голови – застосовуйте безперервну форму сигналу ETCO2, якщо вона є.

4. Вторинний огляд (що базується на наявності ізольованої травми голови):

a) голова – акуратно пальпуйте череп для виявлення закритих/відкритих переломів черепа;
б) очі:

• • • • оцініть розмір та реакцію зіниць на світло (для встановлення вихідного рівня для порівняння);
      • повторно огляньте зіниці у разі погіршення стану мислення;

в) ніс/рот/вуха – оцініть наявність крові/дренування рідини;
г) обличчя – оцініть стабільність кісток лицьового черепа;
ґ) шия – проведіть пальпацію для виявлення чутливості або деформації хребта;
д) неврологічний огляд:

• • • • проведіть оцінку неврологічного статусу (ШКГ або AVPU);
      • оцініть наявність фокального неврологічного дефіциту (моторика та сенсорика).

Лікування та втручання

Увага: нижче зазначено список, який сформований за принципом концептуального об’єднання, відтак хід виконання втручань може змінюватись.

1. Дихальні шляхи:

a) забезпечте оксигенотерапію, цільовий рівень оксигенації 94-98%;
б) якщо пацієнт не здатний самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, застосуйте ротовий повітровід (носовий повітровід не має застосовуватись за наявності обширної травми обличчя або можливого перелому кісток основи черепа);
в) оральна ендотрахеальна інтубація або введення надязичних пристроїв може застосовуватись, якщо вентиляція мішком АМБУ не є ефективним засобом підтримки оксигенації або якщо є постійні перешкоди прохідності дихальних шляхів;
г) назальна інтубація не повинна проводитись при травмі голови.

2. Дихання:

a) якщо у пацієнта помірна або тяжка травма голови і він не може самостійно контролювати прохідність дихальних шляхів, застосуйте волюметричний капнограф і підтримуйте показник ЕТСО2 на рівні 35-40 мм.рт.ст.;
б) оральна ендотрахеальна інтубація або введення надгортанного повітроводу має застосовуватись, якщо вентиляція мішком АМБУ не є ефективним засобом підтримки оксигенації та підтримки цільового ЕТСО2 на рівні 35-40 мм.рт.ст.;
в) при тяжкій травмі голови з ознаками вклинення ініціюйте проведення гіпервентиляції з цільовим ЕТСО2 на рівні 35-40 мм.рт.ст. у якості короткострокової опції і тільки при важкій травмі голови з ознаками вклинення.

3. Циркуляція.

3.1. Ведення ран:

а) контролюйте кровотечі за допомогою прямого тиску;
б) накладіть зволожений стерильний бинт на потенційно відкриту рану черепа;
в) при травмі очей накладіть зволожену у фізіологічному розчині марлеву пов’язку та захисний щиток.

3.2. Помірна/важка закрита травма голови.
АТ: уникайте гіпотензії:

а) дорослі (старше 10 років): підтримка систолічного тиску вище або на рівні 110 мм.рт.ст.;
б) діти: підтримка систолічного тиску:

• • • • молодше 1 місяця – вище 60 мм.рт.ст.;
      • 1-12 місяців – вище 70 мм.рт.ст.;
      • 1-10 років – вище 70 + вік помножений на 2 (в роках) мм.рт.ст.

3.3. Закрита травма голови.
Розглянемо введення 0,9% розчину натрію хлориду/комбінований лікарський засіб зі складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат + кальцію хлориду болюсно для підтримки АТ вищенаведених цифр та підтримки церебральної перфузії.

3.4. Не відкладайте транспортування, щоб розпочати в/в доступ.

4. Недієздатність.

4.1. Оцініть наявність інших причин, що можуть спровокувати зміну свідомості – перевірте рівень глюкози.

4.2. Оцінка та огляд хребта (див. настанову «Допомога при травмі хребта»).

4.3. Провести оцінку тенденції неврологічного стану (середній/тяжкий: за ШКГ, P (біль) або U (непритомний) за шкалою AVPU:

а) ранні ознаки погіршення:

• • • • сплутаність
      • збудженість
      • сонливість
      • блювання
      • сильний головний біль;

б) слідкуйте за ознаками появи та розвитку набряку головного мозку.

4.4. При сильній травмі голови – підніміть узголів’я ліжка на 30 градусів.

5. Транспортування до відповідного приймального відділення при травмах голови.
Переважне транспортування до спеціалізованого відділення допомоги при травмах голови:

а) ШКГ, P (біль) або U (непритомний) за шкалою AVPU;
б) проникаюча травма голови;
в) відкритий або втиснутий перелом черепа.

Безпека пацієнта

1. Не допускайте гіпервентиляції, окрім ситуації наявності ознак вклинення.
2. Підозрюйте одночасну травму шийного відділу хребта у пацієнтів з середньою/тяжкою травмою голови.
3. Допомога особам похилого віку: пацієнти похилого віку з анкілозуючим спондилітом або важким кіфозом повинні транспортуватися іммобілізованими в комфортному положенні і можуть не переносити коміра на шиї.

Корисна інформація для навчання

Ключові пункти

1. Настанова з визначення ступеня тяжкості травми голови:

a) легка: ШКГ 13-15 балів /AVPU – A (повністю притомний);
б) середня: ШКГ 9-12 балів / AVPU – V (реагує на голос);
в) тяжка: ШКГ 3-8 балів / AVPU – P (відчуває біль) або U (непритомний).

2. Дуже важливо, щоб працівники ЕМД були підготовленими у питаннях проведення точної неврологічної оцінки (див Додаток 3).

3. У разі проведення ендотрахеальної інтубації або інших інвазивних технік контролю дихальних шляхів, необхідно застосовувати волюметричний капнограф для підтвердження правильності постановки трубки та правильності частоти вентиляції.

4. Ознаки вклинення:

а) порушення стану свідомості;
б) типи патологічного дихання;
в) асиметричні/не реагуючі зіниці;
г) декортикаційна поза;
ґ) ефект Кушинга (брадикардія та гіпертензія);
д) децеребраційна поза.

Відповідні результати оцінювання

1. Результати оцінки неврологічного статусу.
2. Зіниці.
3. Виявлені в ході огляду травми.

Ключові елементи документації

1. Адекватна оксигенація.
2. Статус прохідності дихальних шляхів і метод їх контролю.
3. Моніторинг та реєстрація показників ЕТСО2 при середній/тяжкій травмі голови (уникнення стану гіпервентиляції).
4. Неврологічний стан (ШКГ та AVPU) та життєві показники.
5. Оцінка стану – Оцінка неврологічного стану та стану свідомості.

Критерії ефективності надання допомоги

1. Недопущення зниження сатурації нижче 90%.

2. Недопущення гіпотензії:

а) дорослі: нижче 90 мм.рт.ст.;
б) діти:

• • • • молодше 1 місяця – нижче 60 мм.рт.ст.;
      • 1-12 місяців – вище 70 мм.рт.ст.;
      • 1-10 років – нижче 70 + вік помножений на 2 (в роках) мм.рт.ст.

3. Недопущення показань ЕТСО2 нижче 35 мм.рт.ст. при середній травмі голови, у разі тяжкої травми з ознаками вклинення – нижче 30 мм.рт.ст.

4. Вибір правильного (згідно з тяжкістю травми) приймального відділення для госпіталізації.