Menu
Гострий психоз, фізична фіксація пацієнта.
Пацієнти усіх вікових груп з проявами збудження, агресії чи конфліктної поведінки або які несуть загрозу собі та оточуючим.
Пацієнт проявляє агресію чи збудження внаслідок медичного стану, але не обмежуючись ними:
1. Перевірте наявність ліків/препаратів на місці події, які б могли сприяти збудженому стану пацієнта або є такими, що лікують такі медичні стани.
2. Контролюйте та підтримуйте функцію дихання.
3. Оцініть частоту дихання та його характер – за можливості застосуйте пульсоксиметр та/або капнограф.
4. Оцініть стан кровообігу:
а) артеріальний тиск (за можливості);
б) ЧСС;
в) капілярне наповнення.
5. Оцініть стан свідомості.
Перевірте рівень глюкози (за можливості).
6. Перевірте температуру тіла (за можливості).
7. Оцініть наявність ознак травматичних ушкоджень.
8. Застосовуйте затверджені інструменти оцінки ризиків, такі як бали седації за шкалою збудження-седації Річмонда (RASS), шкала зміненого психічного стану (AMSS), шкала оцінки поведінкової активності (BARS) для стратифікації ризиків пацієнтів з психомоторним збудженням, щоб допомогти у проведенні втручань.
1. Встановіть повноцінний контакт з пацієнтом.
1.1. Перед застосуванням препаратів та/або допоміжних засобів фізичного контролю пацієнта спробуйте вербально запевнити пацієнта в необхідності допомоги та заспокоїти його.
1.2. Залучіть членів родини чи близьких осіб для мотивування пацієнта до співпраці, якщо їх присутність не буде погіршувати поведінку пацієнта.
1.3. Продовжуйте вербально запевняти пацієнта в необхідності взаємодії та заспокоюйте його після застосування хімічних/фізичних засобів контролю пацієнта.
2. Застосування лікарських засобів.
2.1. Важливо:
а) вибір препаратів має базуватись на загальному стані пацієнта, препаратах, які на даний час застосовує пацієнт, можливої алергії на препарати, що входять до ресурсу ЕМД та медичний контроль з боку керівництва;
б) лікарські засоби повинні бути прокоментовані, щоб зазначити, коли вони є кращими для пацієнтів з високим ризиком насильства за затвердженою шкалою, – зауважимо, що дозування можна регулювати для досягнення різних рівнів седації;
в) наведений нижче список препаратів не побудований за принципом пріоритетності/більш бажаного для застосування.
2.2. Бензодіазепіни:
а) діазепам
Дорослі:
– 5 мг в/в; 2-5 хвилин до початку дії
АБО
– 10 мг в/м; 15-30 хвилин до початку дії
Діти:
– 0,05-0,1 мг/кг в/в (максимальна доза – 5 мг)
АБО
– 0,1-0,2 мг/кг в/м (максимальна доза – 10 мг)
б) лоразепам
Дорослі:
– 2 мг в/в; 2-5 хвилин до початку дії
АБО
– 4 мг в/м; 15-30 хвилин до початку дії
Діти:
– 0,05 мг/кг в/в (максимальна доза – 2 мг)
АБО
– 0,05 мг/кг в/м (максимальна доза – 4 мг)
в) мідазолам
Дорослі:
– 5 мг в/в; 3-5 хвилин до початку дії
АБО
– 5 мг в/м; 10-15 хвилин до початку дії
АБО
– 5 мг назально; 3-5 хвилин до початку дії
Діти:
– 0,05-0,1 мг/кг в/в (максимальна доза – 5 мг)
АБО
– 0,1-0,15 мг/кг в/м (максимальна доза – 5 мг)
АБО
– 0,3 мг/кг назально (максимальна доза – 5 мг).
2.3. Антипсихотичні препарати (нейролептики):
а) дроперидол (варіант для високого ризику насилля)
Дорослі:
– 2,5 мг в/в; 10 хвилин до початку дії
АБО
– 5 мг в/м; 20 хвилин до початку дії
Діти: зазвичай не рекомендується;
б) галоперидол (мало доказів, оптимальна доза не визначена)
Дорослі:
– 5 мг в/в; 5-10 хвилин до початку дії
АБО
– 10 мг в/м; 10-20 хвилин до початку дії
Діти: віком 6-12 років: 1-3 мг в/м (максимальна доза 0,15 мг/кг);
в) оланзапін
(Важливо: Не рекомендується одночасно застосовувати в/м в/в бензодіазепіни та оланзапін в/м через повідомлення про летальні випадки)
Дорослі: 10 мг в/м; 15-30 хвилин до початку дії
Діти:
– віком 6-11 років: 5 мг в/м (недостатня доказова база для застосування у дітей)
– віком 12-18 років: 10 мг в/м;
г) зипрасидон
Дорослі: 10 мг в/м; 10 хвилин до початку дії
Діти:
– віком 6-11 років: 5 мг в/м (недостатня доказова база для застосування у дітей)
– віком 12-18 років: 10 мг в/м.
2.4. Дисоціативні засоби (забезпечують седацію та анестезію).
Кетамін (варіант для високого ризику насилля).
Дорослі:
– 2 мг/кг в/в; 1 хвилина до початку дії
АБО
– 4 мг/кг в/м; 3-5 хвилин до початку дії
Діти:
– 1 мг/кг в/в
АБО
– 3 мг/кг в/м
2.5. Антигістамінні засоби.
Дифенгідрамін
Діти: 1 мг/кг в/м в/в/перорально (максимальна доза – 25 мг)
3. Засоби фізичного контролю пацієнта.
3.1. Тіло:
а) фіксуючі ремені мають застосовуватися у якості стандартної процедури для усіх пацієнтів в ході транспортування;
б) фізичні засоби контролю, включно з фіксуючими ременями, не повинні перешкоджати руху стінок грудної клітки пацієнта;
в) за необхідності простирадла можна застосувати як імпровізований допоміжний засіб на додачу до фіксуючих ременів, інші імпровізовані методи фіксації не дозволені для використання;
г) допоміжні ремені та простирадла можуть знадобитися, щоб попередити згинання/розгинання торсу, стегон, ніг завдяки розташуванню їх у нижньому поперековому відділі, нижче сідниць, над стегнами, колінами та гомілками.
3.2. Кінцівки:
а) м’які або шкіряні знаряддя не повинні містити замків, для відмикання яких потрібен ключ;
б) зафіксуйте усі кінцівки пацієнта заради його безпеки, а також безпеки оточуючих;
в) зафіксуйте усі кінцівки на спинальній дошці;
г) не дозволяється використання великої кількості вузлів для фіксації пристрою.
Ведення агресивних пацієнтів потребує постійної переоцінки балансу ризику/користі для пацієнта та оточуючих, це потрібно для того, щоб надати найбезпечнішу допомогу усім, хто її потребує. Такі ситуації є складними і містять серйозні ризики, не існує єдиного стандартного правила щодо роботи з такими пацієнтами.
1. Одягніть засоби персонального захисту.
2. Не намагайтеся наближатися або контролювати місце події, на якому присутня зброя або насилля.
3. Негайно викличте правоохоронні органи для забезпечення контролю та безпеки на місці події.
4. Негайне зменшення збудженості пацієнта є основним як в інтересах самого пацієнта, так і для безпеки працівників ЕМД та інших осіб на місці події.
5. Неконтрольоване або погано контрольоване збудження або агресія пацієнта ставить його під загрозу різкої зупинки серця через таку етіологію:
а) делірій/маніакальне збудження – причиною раптової смерті виступає метаболічний ацидоз (найбільш вірогідно від лактату), який в свою чергу, викликаний фізичним збудженням або фізичними засобами контролю та потенційно погіршується стимулюючими наркотичними речовинами (наприклад – кокаїн) або лікуванням від алкоголізму;
б) позиційна асфіксія – раптова смерть внаслідок обмеження руху стінок грудної клітки та/або обструкції дихальних шляхів, які є вторинними при обмеженні руху голови або ненормальним у положенні шиї, які в свою чергу призводять до гіперкарбії та/або гіпоксії.
6. Під’єднайте пацієнта якомога швидше до монітору серцевого ритму, особливо після введення препаратів.
7. Усі пацієнти, яким було введено препарати з метою контролю їх поведінки, потребують пильного нагляду задля попередження проблем гіповентиляції та надмірної седації.
Застосуйте капнограф (за наявності).
8. Усі пацієнти, яким було введено нейролептичні препарати з метою контролю їх поведінки, потребують пильного нагляду задля попередження таких проблем:
а) дистонічні реакції (такі випадки легко контролювати за допомогою дифенгідраміну/бензодіазепіну);
б) мідріаз (розширення зіниць);
в) атаксія;
г) припинення потовиділення;
ґ) сухість слизових оболонок;
д) серцева аритмія (особливо при подовженому інтервалі QT).
9. Використання ношей у позиції для сидіння попереджає ризик аспірації та знижує фізичну силу пацієнта завдяки розташуванню м’язів живота у зігнутому стані.
10. Пацієнти, які сильно проявляють фізичну непокору, повинні фіксуватися на ношах з однією рукою над головою, а іншою – на рівні талії, обидві нижні кінцівки мають фіксуватись окремо.
11. Наступні методики є суворо заборонені для використання працівниками ЕМД:
а) фіксація пацієнта в положенні лежачи з фіксацією рук та ніг за спиною (так зване «свиняче зв’язування»);
б) фіксація пацієнта поміж двох дошок;
в) будь-які методи фіксації, які обмежують рух шиї і заважають прохідності дихальних шляхів;
г) застосування працівниками ЕМД зброї в якості знаряддя для контролю пацієнта.
12. Не рекомендується одночасно використовувати в/м в/в бензодіазепіни та оланзапін в/м, оскільки вони можуть призвести до летальних випадків.
а) замінити пристрої на інші, що не мають замків;
б) застосувати препарати для контролю поведінки, лише потім замінити пристрої на альтернативні, що не мають замків у разі якщо пацієнт не чинить опір і кооперує з ЕМД;
в) транспортуйте пацієнта разом с особою, яка має ключ;
г) транспортуйте пацієнта разом с особою, яка має ключ, якщо медичний стан пацієнта стабільний та наявний дозвіл з боку медичного керівництва та дозволяє закон.
Постійний моніторинг:
а) прохідності дихальних шляхів;
б) дихання з використанням пульсоксиметрії та/або капнографії;
в) стану циркуляції з частим вимірюванням артеріального тиску;
г) стану свідомості та зміни у рівні кооперації;
ґ) роботи серця, особливо у разі застосування фармакологічного лікування пацієнта;
д) перфузії кінцівок з допомогою капілярного наповнення у разі застосування фізичних пристроїв мір контролю.